护理病历书写规范ppt.docx
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1、护理病历书写规范PPT篇一:护理规范病历书写最新版第一部分:内容及格式外科护理记录模板年、月、日时间时间:(最近一次)T、P、R、(BP)RT手术后-日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他签名内科护理记录模板年、月、日时间时间:(最近一次)T、P(HR)、R、(BP)一般情况+病情及并发症观察(诱因临床表现针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他签名第二部分:书写说明1、按照模板体现专科疾病特征,执行专科疾病护理常规。2、所有问题按“问题处理效果”三段式记录。3、记录应保持连续性,必要时记录重要阴性表现。4、
2、病情变化时,按问题重要性调整书写顺序,先紧急、后常规,先目前状况、后其他状况,先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录(按模板),其他问题出现时,时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时,有医嘱及处置,应及时记录。护理病历内容描述模板2345篇二:护理病历书写要求第七章护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则:1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写内容应与其他病历资料相一致,避免矛盾。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子
3、病历规范要求。第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项,包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”(如:2010-01-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当日起为“
4、1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在4042之间相应时间格内填写:按24小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接受科室填写,如“转入二十时三十分”;死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次(6:0014:00),连续3天;体温在
5、39(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在38者,每日测量4次;体温在者,每日测量3次(6:0014:0018:00)至正常。6.体温曲线的绘制(1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示。(2)体温单每小格为,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻体温用蓝线相连。(3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。(4)当脉搏与体温重叠在一起,如系口腔温度,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示
6、体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。(5)患者体温突然上升或下降应予以复试,复试符合,在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“V”(verified)表示核实。(6)如体温低于35,将“不升”二字写在35线以下。(7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连。7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格4次/分,相邻两次脉搏和心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H”
7、表示,相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“”,长度不超过一小格,如起搏心率和体重重叠,在体温上方写“H”。8.呼吸曲线的绘制(1)呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。(2)使用呼吸机的患者,呼吸以表示,相邻两次用蓝线相连。(3)呼吸不作常规测试,特殊需要时间遵医嘱执行。9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需要观察和记录的内容。(1)血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注。(2)入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。(3)出量:2
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