2020年慢病工作计划.docx
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1、2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速, 糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求,特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识,使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识,利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少 4 次面对面随防管理,精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院,及时录入。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现糖尿病、高
2、血压病患者,提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。3、对35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压。4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理,提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率,提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。5、加强健康教育和健康促进,定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识, 控制各种危险因素,提高人群的健康意识。5、高危人群防治知识知晓率达 80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。二、糖尿病
3、、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。2、糖尿病、高血压病患者的登记,将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄,并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊,对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史,并进行必要的体格和实验室检查,根据国家基本公共卫生服务规范2017 版的服务要求进行临床评估,实行分级管理和随防,对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急
4、情况,如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L,收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg,有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红,持续性心动过速,心率超过 100 次/分钟,体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在 2 周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。(4)询问患者疾病
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