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1、护理病历书写范文篇一:护理病历范文1慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。【病人资料】李玉龙,男性,65岁,农民。主诉:咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续23个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
2、既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。身体评估:T:P:100次/minR:26次/分,.神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。实验室检
3、查:血常规:*109/LN90%L10%X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:,,入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;(2)阻塞性肺气肿;(3)呼吸衰竭。目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】(一)清理呼吸道无效与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。1诊断依据:主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。(二)低效型呼吸型态与支气管阻塞,呼
4、吸阻力增加有关。1诊断依据主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析2预期目标病人将能维持有效的换气量。(三)气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关。1。诊断依据主管资料:气喘,容易疲劳,动则气急。客观资料:意识改变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染表现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。预期目标病人的感染控制,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出有效咳嗽和呼吸(四)活动无耐力与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关。1诊断依据主观资料:活动减少,易疲劳。客观资料:呼吸困难,紫绀,神志恍
5、惚。2预期目标病人活动耐力增加(五)体温过高与肺部感染有关。1诊断依据主管资料:发热1周。客观资料:体温右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,*109/L,N90%.2预期目标病人于23天内体温下降至正常。(六)睡眠形态紊乱呼吸困难有关,咳嗽有关。1诊断依据主观资料:咳嗽,气喘。客观资料:呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。(七)知识缺乏慢支预防,治疗和保健方面的知识。1诊断依据主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能锻炼等措施。(八
6、)潜在并发症自发性气胸1诊断依据主观资料:气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸,两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现,一旦出现能及时发现,及时处理。【护理计划表】篇二:护理病历书写基本规范及要求护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容:护理病历的定义,护理病历的重要作用,书写护理病历总原则,护理病历书写的基本要求,护理病历书写的基本规范,护理病历书写中的常见问题。一、护理病历的内涵(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理
7、记录单、手术清点记录单等。(二)医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视,这一规定包含4点含义:病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分,护理记录为客观材料病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用(一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是
8、帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。(二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准(三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操
9、作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则(一)病历书写基本规范2002年版回顾。201
10、0年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知。(二)书写护理病历总原则1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求(如:护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应根据病情变化及时记录)3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可
11、操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。四、护理病历书写的基本要求根据卫生部2010年11号文件关于印发病历书写规范的通知,结合医院的实际情况,修定护理病历相关要求,供护士参照使用。(一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。(二)护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记录清楚、
12、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。如:2011-04-0807:00(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如:张XX/王XX,进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时,应
13、当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。(六)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。(七)抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。(八)住院手术病人应有手术护理记录单。(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合,护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。(十)每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名,计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。五、护理病历书写的基本规范(一)体温单1、体温单项目:分为楣
14、栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术后日数等。4、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20100326)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。5、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。6、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数
15、作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:3/7,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术,则篇三:护理病历书写规范2012DHYY/QMS05027-2012大化医院护理病历书写规范一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。2、记录应使用中文,医学术语准确,记录时间具体到分钟,以24小时制表示。3、文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当双横线划在错字上,记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任,修改时,用红墨水在错字上划双横线,并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名,以保持原记录清楚、可辨。5、抢救患者,未能及时书写护理病志的,有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。6、书写护理记录的人员必须为取得中华人民共和国护士职业证书的注册护士。实习进修或未注册护士必须