尿毒症急慢肾衰竭.ppt
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1、尿毒症:急、慢性腎衰竭,馬偕醫院 腎臟內科 潘吉豐醫師,急、慢性腎衰竭,最終的臨床表現就是尿毒症。所謂尿毒症就是指腎功能幾乎全部喪失(極度衰竭)時,所引起的症狀(臨床上為一症候群)。尿毒症和腎功能(肌酸酐廓清率CCr)的關係:一般當CCr降至0.100.15 ml/min/kg淨體重 以下時,可預期尿毒症狀會出現。(但尿毒症的臨床症候受許多因素影響,而且個人對含氮物質增高時的耐受性不同,故尿毒症狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比,視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有差異。一般而言,糖尿病患者更易受影響,因此常需早期透析。),腎臟主要的功能:(一)排泄廢物:每天排出12升之水份及2535
2、公克的蛋白質 代謝的含氮廢物。(主要為尿素、尿酸、肌酸酐)(二)調節水份及電解質:維護鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩定 及維持血漿滲透壓。(三)調節酸鹼平衡(四)調整血壓:經由腎素體系進行調節。(五)荷爾蒙的製造:製造活性vit.D3(以維持骨頭的鈣、磷 代謝),製造紅血球生成素(維持血紅素之平穩)、腎 素(renin)、前列腺素等。(六)參與荷爾蒙的代謝:胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素 等。,尿毒分子(1)雖然尿毒病人的尿毒影響著生物機能,但要精確的分析出每一毒性分子,是有其技術上的困難。因此建立毒性分子與疾病之間的因果關係更是困難的。表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用:尿素氮(urea)1誘發尿毒
3、症狀:疲倦、頭痛及噁心、嘔吐。2抑制心臟搏出反應。副甲狀腺荷爾蒙(PTH)1抑制造血機制。2減少紅血球對滲透壓的抗性。3抑制心肌的收縮。2微小球蛋白(2-microglobulin)1引起神經、肌腱,及關節的類澱粉沉著。2病理性骨折,腕隧道症候群。,尿毒分子(2)表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用:多胺類(polyamine,spermine)1抑制造血機制,使貧血惡化。2引發尿毒症狀,抽慉、低體溫、噁心及免疫不全。胜太鏈(peptides)1抑制藥物及蛋白質的結合。2減少白血球吞噬能力及血小板凝集。3影響葡萄糖耐受性。甲基亞氧基甲二胺(Methylguanidine)1引起胃潰瘍、神經炎、
4、噁心、腹瀉。氧引孕硫酸鹽(Indoxylsufate)1抑制藥物及蛋白質之結合。肌纖維醇(myoinositol)1減少神經之傳導速度。,尿毒症,分類:1急性尿毒症:因急性腎衰竭引起者,有完全復原希望。2慢性尿毒症:因慢性腎病進行至末期引起者,復原無望。3Acute on chronicDDx:1Hb/Ht 2Hx+previous data 3renal size 4Clinical picture,慢性腎衰竭,原因:引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎(CGN)、糖尿病(DM)、腎硬化(nephrosclerosis)、多囊腎(ADPKD)、腎小管間質組織腎炎(CTIN)等。,慢性腎病患
5、其腎功能發生衰退通常都是漸進性的,約可分為下面四個階段:1腎之儲備功能減退(Diminished Renal Reserve)CCr:75-50,患者的整個腎功能比正常減少,但其 排泄與調節功能尚足以維持體內環境的正常,病 人毫無症狀。2腎功能不全(Renal Insufficiency)CCr:50-25,腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高,腎濃縮功 能障礙,輕度貧血;但病人仍無症狀,除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。,3腎衰竭(Renal Failure)CCr:25-10,腎功能已衰退到相當嚴重程度,以致 內在環境持續異常:血尿素氮與肌酸酐值中度增 高
6、,尿液比重固定,夜尿,代謝性酸中毒,血鈣過 低,血磷過高等。4尿毒症候群(Uremic Syndrome)CCr:10,腎功能衰退到嚴重程度,影響到全身各組 織系統,產生廣泛的症候。但臨床上常見Acute on chronic renal failure,通常無法恢復。,急、慢性尿毒症的臨床症狀 急慢性尿毒症的臨床症狀大致相同,但慢性引起的症候遠比急性複雜,且即使長期透析治療,亦只能減輕症狀而已,無法恢復正常健康。尿毒症乃一全身性疾病,患者因為前述腎功能均喪失,因此病患會有下列系統的嚴重障礙:,胃腸系統 常有食慾不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味或金屬氣味、腹瀉、打嗝、舌苔厚、口腔炎或口腔潰瘍。尿毒
7、嚴重時整個胃腸道的粘膜可以發生許多淺小的出血性潰瘍或瀰漫性點狀出血,出血性胃腸炎,引起排黑便或嘔吐咖啡渣樣物質,偶爾吐血之嚴重好似潰化性潰瘍之大出血。由於嘔吐不能進食,常引起嚴重營養不良。,神經系統 中樞神經系統症狀之出現及嚴重度與不正常化學物質積聚之速率有關,積聚愈快症狀就愈嚴重。急性腎衰竭時,如血中化學物質迅速積聚,病人很快便會發生意識不清甚至昏迷現象;而在進行較緩的慢性腎衰竭者,血中化學物質因為是長期積聚而來,即使是達到相同的血液化學變化,其中樞神經症狀會較輕。慢性腎衰竭患者最早出現與腦有關的症狀是疲倦、懶散、思睡或易怒;而且常因同時存在的貧血而加重。隨尿毒之嚴重,病人記憶力減退,注意力
8、與思想不能集中。深肌腱反射活動過強,一側或兩側可能出現Babinski sign及myoclonus。兩手伸出會出現樸翼樣顫抖,肌肉自發性twitching或手足急速抽動與肌肉痙臠,甚至可發生驚厥(Convulsions)。更嚴重時,病人神智不清,最後陷入昏迷狀態。也有浮躁不安,易激動與失眠現象。周邊神經病變多發生於慢性尿毒症。最早期的變化是周邊神經傳導變慢,以後感覺麻木,足部與腳指刺痛,偶爾雙手也會。有時會發生疼痛性知覺麻木(Painful Dysethesia)。運動神經受到侵犯時會發生垂足(Foot Drop),兩足不能行走,甚至可發生四肢癱瘓。,代謝性酸中毒,水與電解質失衡代謝性酸中毒
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