内科学8版-急性胰腺炎.ppt
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1、第四篇 消化系统疾病,第十八章 急性胰腺炎,安徽医科大学第四附属医院消化内科,概述,急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻,预后好;少数重症患者,死亡率高,总体病死率为5%10%。,病因,(一)胆道疾病:胆石症、胆道感染是其主要病因,约占50%60%;微小结石容易导致急性胰腺炎;(二)酒精:促进胰液分泌,产生活性氧,激发炎症反应,约占3%9%;(三)胰管阻塞:结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等;(四)十二指肠降段疾病:溃疡、憩室炎;(五)手术和创伤:包括ERCP;(六)代谢障碍:高脂
2、血症约占20%39%,高钙血症;,(七)药物:利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类;(八)感染:继发于病毒或衣原体感染;(九)其他:自身免疫性血管炎,遗传性胰腺炎,特发性胰腺炎,多数是微小结石导致。,发病机制,各种病因,导致胰管内高压,腺泡细胞内Ca2+升高,激活酶原,消化自身。炎症因子释放,导致炎性渗出;微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症因子级联反应,导致多器官损伤。,(一)急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型较多见,以胰尾多见;急性出血坏死型少见,常见静脉炎和血栓。(二)重症急性胰腺炎炎症波及全身,其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变,可见胸腹水。,病理,临床表现,(
3、一)轻症急性胰腺炎(MAP)症状:急性剧烈腹痛,多在左上腹,部分患者向背部放射,伴有恶心、呕吐、轻度发热;体征:中上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水。,(二)重症急性胰腺炎(SAP)症状:上述基础上,腹痛持续,腹胀加重,出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状;体征:腹部膨隆,广泛压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失,Grey-Turner征,Cullen征。胰腺局部并发症;器官功能障碍(APACCHE 评分)。,(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于MAP与SAP之间,常规治疗后,器官衰竭多在48小时内恢复,恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发
4、症。,(四)胰腺周围并发症1、胰瘘:胰管破裂,胰液从胰管漏出7天,包括内瘘(假性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现,囊壁缺乏上皮,囊内含有胰酶。形态多样,大小不一。,2、胰腺脓肿:胰周积液或假性囊肿感染,成为脓肿,发热、腹痛、消瘦、营养不良。3、左侧门静脉高压:胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓,脾大,胃底静脉曲张,破裂出血。,辅助检查,(一)诊断急性胰腺炎的标志物1、淀粉酶:起病12小时内升高,48小时后下降,持续3-5天;唾液腺也可以产生淀粉酶,注意鉴别。2、脂肪酶:起病24-72小时开始升高,持续7-10天,敏感性、特异性高于淀粉酶。两种胰酶超
5、过正常值3倍,才可诊断急性胰腺炎;其高低水平与病情无明确相关性。,(二)反映SAP的实验室检测指标标志物1、白细胞升高:多数大于15x109;2、C反应蛋白:150mg/L;3、血糖 11.2mmol/L,血钙 2mmol/L;4、白蛋白下降,肝功能受损;5、肌酐、尿素氮升高,血钾、血钠异常;6、血氧分压下降;7、血甘油三酯升高。,(三)了解胰腺等器官形态改变1、腹部超声:初筛方法,有助于胰腺假性囊肿的定位;2、腹部CT:诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法。了解有无胰周炎性改变、胸腹腔积液,必要时增强CT。CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。,按胰腺炎症反应分级:正常0分;胰腺或
6、胰周炎症2分;单发或多发积液或胰周脂肪坏死4分。按胰腺坏死分级:无胰腺坏死0分;坏死范围30%者2分;坏死范围 30%者4分。胰腺外的并发症2分(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等)。总评分4分可以诊断为SAP或MSAP。,诊断,应在48小时内明确诊断!(一)确定急性胰腺炎具备以下3条中任意2条:1、急性、持续性中上腹痛;2、血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍;3、急性胰腺炎的典型影像学改变。,(二)确定MAP、MSAP、SAP1、MAP:符合AP诊断标准,无脏器衰竭、无局部或全身并发症。APACHE评分8,MCTSI 4,局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。,3、SAP:符合AP诊断
7、标准,伴有持续性(48h)脏器功能障碍(单器官或多器官),APACHE评分8,MCTSI 4,Marshall评分2。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。,判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,(三)寻找病因1、病史:酒精、进食、服药,既往病史;初筛:以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查;2、MRCP:上述无阳性发现,高度怀疑胆源性病因;3、ERCP/EUS:胆源性疾病多可明确。,鉴别诊断,1、胆石症2、消化性溃疡3、心肌梗塞4、急性肠梗阻,治疗,(一)监护1、AP患者入院后常规监护生命体征;2、SAP患者15-30min监护一次,血压趋于稳定时,1-2h监护一次
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