医学护理优秀课件精选脑梗死的护理查房.ppt
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1、个案护理查房个案护理查房 脑梗死脑梗死内科:内科:XXX病例介绍病例介绍基本资料基本资料n612 n性别:女性别:女n年龄:年龄:86岁岁n婚姻:已婚婚姻:已婚n职业:农民职业:农民n主诉:突发头晕、头痛伴右侧肢体无力主诉:突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日日现病史现病史n2015年年12月月24日日n无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心,右侧肢体无力心,右侧肢体无力n当地医院进行当地医院进行“活血化瘀活血化瘀”治疗治疗2天,效果天,效果不明显,头晕、头痛、右侧肢体无力加不明显,头晕、头痛、右侧肢体无力加重重n26日在子女陪同下轮椅推入病房日在子女陪同下轮椅推入
2、病房既往史既往史n高血压病史高血压病史20余年,最高余年,最高180/120mmHg,长期服用吲达帕胺,长期服用吲达帕胺1.5mgBid,服药不,服药不规则,近期血压未监测规则,近期血压未监测n曾两次因脑梗死入住我院曾两次因脑梗死入住我院n否认糖尿病、心脏病史,否认肝炎、结否认糖尿病、心脏病史,否认肝炎、结核病史,否认大输血、手术史。核病史,否认大输血、手术史。四史四史n过敏史:无过敏史:无n家族史:否认有家族遗传病史家族史:否认有家族遗传病史n生育史:二子五女生育史:二子五女五方面五方面饮食:低盐低脂饮食饮食:低盐低脂饮食睡眠:睡眠可,每天约睡眠:睡眠可,每天约6小时小时二便:正常二便:正常
3、自理能力:自理能力:41分分健康意识:差,吸烟史健康意识:差,吸烟史40余年余年心理社会心理社会心理状态:心理状态: 焦虑焦虑精神状态:精神状态: 差差社交能力:社交能力: 希望与别人多交流希望与别人多交流对疾病的认识:担心疾病预后对疾病的认识:担心疾病预后经济状况:经济状况: 无医保无医保家庭关系:家庭关系: 和睦和睦文化程度:文盲文化程度:文盲身体评估身体评估-一般状态一般状态nT:36.2nP:62次次/分分nBP:159/65mmHgnR:20次次/分分nW:卧床:卧床n身高:身高:148cmn意识状态:神志清醒,精神差,查体合意识状态:神志清醒,精神差,查体合作,对答切题。作,对答切
4、题。身体评估身体评估2、皮肤与粘膜:、皮肤与粘膜:n 患者全身黏膜无黄染,皮肤无瘀点瘀斑,患者全身黏膜无黄染,皮肤无瘀点瘀斑,无破损,水肿。无破损,水肿。3、头部检查、头部检查n头颅外观大小正常;双侧瞳孔等大等圆,头颅外观大小正常;双侧瞳孔等大等圆,直径直径3mm,对光反射灵敏,无压痛,结,对光反射灵敏,无压痛,结膜无充血,黄染;口角向左侧歪斜,伸膜无充血,黄染;口角向左侧歪斜,伸舌轻度左偏。舌轻度左偏。身体评估身体评估n4、颈部、颈部n无淋巴结肿大,颈软,气管居中,颈静脉充盈。无淋巴结肿大,颈软,气管居中,颈静脉充盈。n5、四肢及躯干、四肢及躯干n脊柱异常,胸椎后突,胸廓对称,肋间隙正常,双
5、侧脊柱异常,胸椎后突,胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,两肺呼吸音粗,心前区无膨隆,心浊呼吸动度一致,两肺呼吸音粗,心前区无膨隆,心浊音界无扩大,律齐,各瓣膜无病理性杂音腹部平坦,音界无扩大,律齐,各瓣膜无病理性杂音腹部平坦,肠鸣音正常,无压痛反跳痛,四肢无畸形,左侧肢体肠鸣音正常,无压痛反跳痛,四肢无畸形,左侧肢体肌力正常,右侧上肢肌力肌力正常,右侧上肢肌力4级,右下肢肌力级,右下肢肌力3级。级。n6、神经反射、神经反射n生理反射存在,右侧生理反射存在,右侧Babinski阳性阳性评估单评估单n跌倒跌倒/坠床评分:坠床评分:4分分n压疮危险因素评分:压疮危险因素评分:17分分n生活自理
6、能力评估:生活自理能力评估:41分分n肌力评估:左侧肢体肌力正常,右侧上肌力评估:左侧肢体肌力正常,右侧上肢肌力肢肌力4级,右下肢肌力级,右下肢肌力3级级n吞咽功能评估:洼田饮水试验吞咽功能评估:洼田饮水试验1级级辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT:双侧基底节区及侧脑室旁腔梗;老年性脑萎缩:双侧基底节区及侧脑室旁腔梗;老年性脑萎缩实验室检查实验室检查n2015年年12月月26日电解质:血钾日电解质:血钾2.8mmol/L,血氯,血氯96mmol/L实验室检查实验室检查n12月月28日肝功能:总胆红素日肝功能:总胆红素24umol/L,直接胆红素直接胆红素11umol/L;电解质:钾;电解质:钾3
7、.5mmol/L,钠,钠145mmol/L,氯,氯110mmol/L,总胆固醇,总胆固醇3.4mmol/l实验室检查实验室检查n2016年年1月月1日电解质:钾日电解质:钾3.5mmol/L,钠钠133mmol/L,氯,氯96mmol/L.辅助检查辅助检查n心电图:心电图:窦性心律、一度窦性心律、一度房室传导阻滞、房室传导阻滞、部分导联部分导联t波倒波倒置置医疗诊断医疗诊断n脑梗死脑梗死n高血压高血压治疗治疗n静脉用药静脉用药n口服用药口服用药降低颅内压降低颅内压甘油果糖甘油果糖保护胃黏膜泮托拉唑改善脑代谢及肢体功能单唾液酸四已糖神经节苷脂改善神经症状及功能障碍依达拉奉营养神经三磷酸胞苷二钠能
8、量合剂增加营养维生素c、b6,氯化钾活血化瘀血塞通调节血调节血压压吲达帕胺吲达帕胺护胃莫沙必利补钾氯化钾缓释片脑梗死相关知识脑梗死相关知识脑梗死相关知识脑梗死相关知识定义定义临床最常见的有临床最常见的有脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。又称又称“缺血性脑卒中缺血性脑卒中” 指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。(一)脑血栓形成(一)脑血栓形成n脑血管疾病中最常见的类型脑血管疾病中最常见的类型颅内外供应脑组织的颅内外供应脑组织的动脉血管壁动脉血管壁发生病理改变,管腔变发生病理改变,管腔变狭窄
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