昆明医科大学附属延安医院暨云南心血管病医院心内科张伟华.ppt
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1、昆明医科大学附属延安医院暨云南心血管病医院心内科张伟华背景在欧洲国家,心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因先天性结构异常是北美地区由于心脏病造成母婴死亡最常见的原因先心病是妊娠期间最常见的心血管疾病(7582%),以分流为主病变(2065%)由于生育年龄增大、心血管疾病危险因素增加和先心病成功的内外科治疗,使妊娠合并心脏病患者数量呈上升趋势健康意识水平提高现状ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart DiseaseESC 2010 Guidelines on the Management
2、 of Grown-up With Congenital Heart DiseaseESC 2011 Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy先心病作为心血管疾病一部分指南整体认识对所有确诊或疑似先天性心血管疾病的妇女,应行孕前风险评估及咨询(IC)所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受风险评估(IC)高危患者应在专科中心接受多学科联合治疗(IC)对合并先天性心脏病的遗传畸形的妇女,应提供遗传学咨询(IC)对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者,均应行超声心动图检查(IC)指
3、南整体认识在任何可能的时候,对心脏术前患者行全套皮质类固醇检测(IC)妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施,以预防感染性心内膜炎(IC)绝大部分患者首选经阴道分娩方式(IC)心脏彩超诊断不足可以使用MRI(无钆) (IIa C)严重高血压患者经阴道分娩考虑使用硬膜外镇痛及器械助产(IIa C)指南整体认识胎龄满28周孕妇手术前应考虑分娩(IIa C)剖腹产指针(见后)(IIa C)主动脉内径(40-45mm)的马凡综合症患者考虑剖腹产(IIb C)如果其他方法不能鉴别呼吸困难原因,屏蔽胎儿状况下性可考虑行胸透(IIb C)屏蔽胎儿状况下具有严格适应症与时机可考虑行心导管(IIb C)指南整体认识
4、屏蔽胎儿状况下具有严格指针可考虑行CT及心内电生理学检查(IIb C)危及母体的生命的心脏疾病经在保守治疗失败的情况下且不适合介入治疗时,可考虑行冠状动脉搭桥手术或心脏瓣膜手术(IIb C)在分娩过程中不推荐使用预防性应用抗生素在分娩过程中不推荐使用预防性应用抗生素治疗(治疗( III C )基因检测及咨询u父母或家庭成员存在畸形特征、遗传疾病、发育迟缓、精神发育迟滞时,应进行基因咨询和检测u当父母或家庭成员存在心肌病和离子通道疾病时,亦应进行基因咨询和检测u孕12周进行绒毛膜绒毛活检孕期心脏疾病诊断病史、体格检查不应忽视经食道心脏彩超也是相对安全的放射暴露:目前无证据表明孕妇接受小于50mG
5、y放射剂量可导致先天性结构异常、发育受限及流产,(超过100mGy,肯定存在)但是增加儿童癌症发病率程序程序胎儿暴露量胎儿暴露量母体暴露量母体暴露量胸片40mm急、慢性主动脉夹层严重心力衰竭严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻Eisenmenger综合征分娩时间与方式无论阴道分娩或剖腹产,均应在分娩中及分娩后密切监测动脉母体血压及心率,并行经皮氧饱和度监测和持续心电图监测无论哪种分娩方式均不推荐常规预防性应用抗生素感染性心内膜炎正常患者罕见,发生率0.006%先心病或瓣膜病患者,0.5%特殊先心病、既往感染者、人工瓣膜/植入物、吸毒者更高分娩过程中是否应用抗生素争议未断指南不推荐诊断治疗与正常相同,
6、抗生素选择应结合药敏当地实际状况、孕妇药物等多方面WHO危险分级标准(原则)分为四级轻度肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,肺静脉畸形引流患者患者风险最低,妊娠期最低,妊娠期仅需需12次心次心脏专科随科随访未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症低中危,每低中危,每3个月个月进行心行心脏专科随科随访一次一次级级Fontan循环、紫绀性先心病、伴主动脉扩张(4045mm)的Marfan综合征、伴主动脉扩张(4550mm)的主动脉瓣相关的主动脉疾病等高危,每月或每两月高危,每月或每两月进行心行心脏专科及科及产科随科随诊任何原因的肺动脉高压、严重心
7、室功能下降(LVEF45mm的Marfan综合征、主动脉50mm主动脉瓣相关的主动脉疾病不建不建议妊娠,但若已妊娠,但若已怀孕,又不孕,又不愿意愿意终止妊娠者,建止妊娠者,建议每月或每每月或每两月两月进行心行心脏科及科及产科随科随诊级级妊娠禁忌症WHO危险分级标准(应用)分为四级怀孕风险为怀孕风险为WHO I的条件的条件简单、小或轻度PSPDA二尖瓣脱垂成功修复简单病变(心房或心室间隔缺损,动脉导管未闭,肺静脉异位引流)独立的房室性早搏怀孕风险为怀孕风险为WHO II 的条件的条件WHO II (简单不复杂)(简单不复杂)未手术的房室间隔缺损、手术治疗后F4、大部分心律失常WHO IIIII
8、(取决于个体取决于个体)轻度左室受损、肥厚性心肌病、不考虑WHOI/IV的瓣膜病不伴主动脉扩张的马凡综合症、手术治疗后的主动脉缩窄主动脉45mm的伴随二叶式主动脉瓣的主动脉疾病WHO III 机械瓣、系统性右心室、Fontan循环未手术的紫绀属先心病、其他复杂先心病主动脉内径(40-45mm)的马凡综合症45主动脉内径50mm伴随二叶式主动脉瓣的主动脉疾病怀孕风险为怀孕风险为WHO IV的条件(限制怀孕)的条件(限制怀孕)任何原因的肺动脉高压严重心室功能受损(EF45mm的马凡综合症主动脉内径50mm伴随二叶式主动脉瓣的主动脉疾病严重的主动脉缩窄避孕方法及终止妊娠避孕方法对于紫绀型先天性心脏病
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