动脉溶栓成功失败教学课件.ppt
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1、动脉溶栓:成功?失败?重庆医科大学附属第二医院神经内科陈阳美、欧书、罗海彦 患者某某,右利手,男,82岁,体重60Kg,退休干部,因“突发左侧肢体无力1小时”于2012.12.05 13:40入院 病例现病史: 主要表现为突发左侧肢体无力,伴左侧口角歪斜,吐字不清 既往病史:冠心病病史5年。否认高血压,糖尿病史,否认烟酒史病例病例查体: BP110/70mmHg,心肺腹无异常 嗜睡,构音障碍,双眼向右侧凝视,左侧中枢性面舌瘫,左侧肢体肌力0级,病理征阳性。 NIHSS评分 16分病例 辅助检查:心电图:未见明显异常 血图分析、肾功、电解质、凝血相正常 指血糖:随机:7.6mmol/l,影像学检
2、查:入院时脑CT平扫未见异常。病例入院时脑CT平扫未见异常治疗前思路患者老年男性,急性起病,突发左侧偏瘫及中枢性面舌瘫,伴有意识水平下降考虑为右侧大脑半球大面积脑梗死,可能为大血管堵塞(大脑中动脉、颈内动脉)治疗前思路考虑患者有非常好的时间窗(到医院1小时),同时头颅CT未见低密度影,凝血相检查正常,血小板计数正常,有溶栓治疗的指征,考虑到是大血管的问题,建议动脉溶栓治疗患者年龄为82岁,有超目前指南的推荐的年龄范围,有溶栓后出血转化的风险。与家属充分沟通后,签署知情同意书后,立即实行动脉r-tPA溶栓治疗 脑血管造影术动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓术中患者无头痛、恶心、呕吐等,血压在130
3、/80 mmHg左右。术后患者呼之能应,拔动脉鞘压迫止血后安返病房术后给予依达那奉、胃粘膜保护剂等处理,同时密切关注血压、患者头痛、意识等情况 动脉溶栓手术后患者意识较入院时稍好转,左侧肢体肌力I级在6小时后开始有牙龈出血,呕吐咖啡色液体、头痛、意识障碍加重,立即行头部CT右侧额颞叶及基底节区出血破入脑室,中线结构移位动脉溶栓6小时后神经外科会诊后建议行开颅瓣减压术,家属表示拒绝;后患者病情逐渐加重,死亡问题一适应症的问题: 年龄的问题:此患者为急性脑梗塞的超早期,有良好的溶栓治疗的时间窗,无明确禁忌症,但年龄为82岁老年,超出我们目前指南推荐的年龄范围,但既往体健,与家属充分沟通后仍给予溶栓
4、治疗 在溶栓治疗后6小时出现致命的出血转化,预后差 问题二溶栓方式? 动脉? 静脉? 动脉静脉联合? 机械取栓?问题三溶栓后出血? 再灌注损伤? 高灌注?(该患者术后血压在130/80mmHg左右 ) 年龄?(大于80岁的出血增加) 溶栓药物(剂量) rt-PA溶栓后出血转化的危险因素溶栓后出血转化的危险因素临 床床 因因 素素生生 化化 标 记 物物影影 像像 学学 改改 变溶栓剂溶栓剂(剂量、时剂量、时间窗、给药途径等间窗、给药途径等) 血血 糖糖 升升 高高CT早期出现缺血早期出现缺血迹象迹象 卒中卒中严重严重程度程度(评分评分25)红 细 胞胞 增增 多多基线基线CT上大面积上大面积梗
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