妇科病史及检查山东大学第二医院朱琳.ppt
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1、 妇科病史及检查山东大学第二医院朱 琳 v病史采集和体格检查是妇科临病史采集和体格检查是妇科临床实践的基本技能。体格检查床实践的基本技能。体格检查既包括妇科检查,也包含全身既包括妇科检查,也包含全身各系统的检查。各系统的检查。 病史采集技能病史采集技能 采集病史时,医师要真诚、耐采集病史时,医师要真诚、耐心和具有同情心,必要时以启发或询问的方式调整心和具有同情心,必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问其家少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友;遇病情危重者在初步了
2、解病情后要立即属或亲友;遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救,外院转诊者,应获取病情介绍。抢救,外院转诊者,应获取病情介绍。 一 妇科病史 病史内容病史内容 1.1.一般项目一般项目 2.2.主诉主诉 围绕主要症状或体征及其发生和经围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限。通常不超过过的时限。通常不超过2020字。主诉一般采用症状字。主诉一般采用症状学名称。学名称。 第一节 妇科病史 3.3.现病史现病史 原则上包括以下原则上包括以下7 7个方面:个方面: 1). 1). 起病时间与情况起病时间与情况 2). 2). 主要症状特点主要症状特点 3). 3). 伴随症状伴随症状 4). 4).
3、诊治经过诊治经过 5). 5). 一般情况一般情况 6). 6). 与疾病有鉴别意义的阴性症状与疾病有鉴别意义的阴性症状 7). 7). 与与本本次次发发病病有有关关的的过过去去发发病病情情况况及及其其治治疗疗经过经过 第一节 妇科病史 4.4.既往史既往史 5.5.月经史月经史 6.6.婚育史婚育史 7.7.个人史个人史 8.8.家族史家族史第一节 妇科病史 第二节第二节 体体 格格 检检 查查 包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。 (一)全身检查(一)全身检查(二)腹部检查(二)腹部检查 视诊;视诊; 扪诊;叩诊;听诊。扪诊;叩诊;听诊。(三三)盆盆腔腔检检
4、查查 又又称称妇妇科科检检查查。盆盆腔腔检检查查范范围围包括外阴、包括外阴、 阴道、宫颈、宫体及两侧附件阴道、宫颈、宫体及两侧附件 1.1.检查注意事项检查注意事项检检查查前前应应解解净净小小便便,必必要要时时导导尿尿排排空空膀膀胱胱。大大便便充盈者应在排便或灌肠后检查。充盈者应在排便或灌肠后检查。妇科检查室温度要适中,环境要寂静。妇科检查室温度要适中,环境要寂静。取取膀膀胱胱截截石石位位。置置于于患患者者臂臂部部下下面面的的垫垫单单( (纸纸或或塑塑料纸料纸) )应是一次性使用,以免交叉感染。应是一次性使用,以免交叉感染。检检查查前前告告知知患患者者盆盆腔腔检检查查可可能能引引起起不不适适,
5、不不必必紧紧张张。检检查时动作要轻柔。查时动作要轻柔。第二节 体 格 检 查 避避免免在在月月经经期期作作盆盆腔腔检检查查。若若为为阴阴道道异异常常流流血血,应应先先消消毒毒外外阴,并使用无菌器械和手套,以防感染。阴,并使用无菌器械和手套,以防感染。对对无无性性生生活活史史患患者者禁禁作作阴阴道道窥窥器器或或双双合合诊诊检检查查,应应行行直直肠肠- -腹腹部部扪扪诊诊。必必须须行行双双合合诊诊时时应应征征得得患患者者与与家家属属同同意意后后方方可可进进行行。男男医医师师对对患患者者进进行行检检查查时时须须有有女女性性工工作作人人员员在在场场,以以减减轻轻患患者者的紧张与避免不必要的误会。的紧张
6、与避免不必要的误会。 对对疑疑有有子子宫宫或或附附件件病病变变的的腹腹壁壁肥肥厚厚或或高高度度紧紧张张患患者者,若若盆盆腔腔检检查查不不能能清清楚楚了了解解子子宫宫及及附附件件情情况况时时可可行行B B型型超超声声检检查查,必必要要时时可在麻醉下进行盆腔检查。可在麻醉下进行盆腔检查。 第二节 体 格 检 查 (1)(1)外阴部检查外阴部检查(2)(2)阴道窥器检查阴道窥器检查 1) 1) 检查阴道检查阴道 2) 2) 检查宫颈检查宫颈(3)(3)双合诊双合诊 是盆腔检查中最重要的项目。是盆腔检查中最重要的项目。 1)1)子宫检查:应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。子宫检查:应了解子宫大
7、小、形状、位置、质地和活动度。 2)2)附附件件检检查查:正正常常生生育育期期卵卵巢巢偶偶可可扪扪及及。正正常常输输卵卵管管不不能能扪扪及。绝经后妇女卵巢不应扪及,若能扪及应进一步检查。及。绝经后妇女卵巢不应扪及,若能扪及应进一步检查。(4)(4)三合诊:即腹部、肠道、直肠联合检查。三合诊:即腹部、肠道、直肠联合检查。(5)(5)直直肠肠- -腹腹部部诊诊:适适用用于于无无性性生生活活史史、阴阴道道闭闭锁锁或或其其他他原原因因不不宜行双合诊的患者。宜行双合诊的患者。 第二节 体 格 检 查 双合诊检查双合诊检查三合诊检查三合诊检查3.3.记录记录外外阴阴:发发育育情情况况,婚婚产产式式(未未婚
8、婚式式、已已婚婚未未产产式式或或经经产产式式), 有异常时应详加描述。有异常时应详加描述。阴阴道道:是是否否通通畅畅,粘粘膜膜情情况况,分分泌泌物物量量、色色、性性状状,以以及及有有无无臭味。臭味。宫宫颈颈:大大小小、硬硬度度,有有无无糜糜烂烂、撕撕裂裂、息息肉肉、腺腺囊囊肿肿、有有无无接接角性出血、举痛等。角性出血、举痛等。宫体:位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。宫体:位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。附附件件:有有无无块块物物、增增厚厚或或压压痛痛。若若扪扪及及块块物物,记记录录其其位位置置、大大小小、硬硬度度、表表面面光光滑滑与与否否,活活动动度度,有有无无压压痛痛以以及及与与子
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