积累尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略.ppt
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1、尖端扭转性室性心动过速的尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略机制及治疗策略 阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊认识尖端扭转性室速的重要性认识尖端扭转性室速的重要性l是院内外猝死的重要原因之一是院内外猝死的重要原因之一l是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律失常失常l发生率全球都没有统计,虽然先天性比较少发生率全球都没有统计,虽然先天性比较少见,但获得性见,但获得性TdP绝不是罕见的心律失常绝不是罕见的心律失常l药物性长药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视造成扭转性室速越来越引起重视l1966年年,法国学者法国学者Dessertenne根据心电图
2、特征而首根据心电图特征而首先提出扭转性室速先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes, TDP)的的概念概念l其心电图特点为其心电图特点为: VT的的QRS波群为多形性波群为多形性, RR间期不等间期不等,心室率心室率200250次次/分分 VT发作时发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化波群极性及振幅呈时相性变化, 即即QRS波群围绕等电位线形成扭转波群围绕等电位线形成扭转 VT可以自发终止可以自发终止,但也可进展为但也可进展为VF QT间期延长间期延长 l限于当时的认识水平,在命名时没有强调这一恶性心限于当时的认识水平,在命名时没有强调这一恶性心律失常的本质,而是做了表形上
3、的描述律失常的本质,而是做了表形上的描述尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)Tdp持续发作持续发作现代重要的概念现代重要的概念l尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速l一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别:一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别: 是否伴有是否伴有QTQT间期延长,并有间歇依赖现象间期延长,并有间歇依赖现象 不伴有不伴有QTQT间期延长者诊断为多性室速间期延长者诊断为多性室速 伴有伴有QTQT延长者诊断为扭转性室速延长者诊断为扭转性室速l室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据:根据: 多形性室速
4、的图形完全可以具有扭转室速的特点,多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点,但不合并但不合并QTQT延长就不是延长就不是TdPTdP长长QT伴巨型伴巨型T波波QT=740ms心脏间歇后心脏间歇后短阵室速发作短阵室速发作QTc延长的定义延长的定义l应用心率校正的应用心率校正的QT间期,即间期,即QTcl有多种心率校正的公式,但均为一种数学上的有多种心率校正的公式,但均为一种数学上的计算,没有一种是经过临床或生理学校正的计算,没有一种是经过临床或生理学校正的lBazett公式之所以常用是因为容易记公式之所以常用是因为容易记l在心率过高时在心率过高时Bazett公式容易高估公式容易高估l将来有可能
5、应用将来有可能应用Fridericia公式(公式(RR间期开立间期开立方)方)l目前临床仍以目前临床仍以Bazett公式为主公式为主QTc延长的定义延长的定义推荐当推荐当QTc超过超过99百百分位应认为属于异常延长分位应认为属于异常延长QTc 99百分位值为男百分位值为男性性470 ms和女性和女性480ms不论女性或男性,不论女性或男性,QTc500ms都属于明显的都属于明显的异常。异常。TdP的特点的特点在长在长QT的基础上:的基础上:lQRS波群:形态及极向围绕一假想基线或等波群:形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化,电位线呈周期性变化,QRS波的主波可以从波的主波可以从正向波
6、为主逐渐转变为以负向波为主正向波为主逐渐转变为以负向波为主l短短-长长-短周期短周期 l温醒现象:室速发作初始的几个心搏频率较其温醒现象:室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢后的心搏稍慢 l冷却现象冷却现象 :自限性,室率逐渐减慢后终止:自限性,室率逐渐减慢后终止间歇依赖现象间歇依赖现象lQT间期,异常间期,异常u波随前一次波随前一次RR间期不等出现规间期不等出现规律的变化,即所谓短律的变化,即所谓短长长短周期变化短周期变化 长间歇后长间歇后QT更长,更长,T,u波异常更明显波异常更明显 间歇越长,其后发生室早或间歇越长,其后发生室早或Tdp的可能越大的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最
7、常见原因是早搏产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇,也可由窦停搏,甚至窦性心律不后的代偿间歇,也可由窦停搏,甚至窦性心律不齐所致齐所致 细小的细小的RR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T,u异常异常间歇依赖现象间歇依赖现象早搏所致间歇早搏所致间歇长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu,并诱发,并诱发Tdp多形性室速的特点多形性室速的特点l一般都有诱因,如缺血,缺氧,急性心一般都有诱因,如缺血,缺氧,急性心衰等衰等l没有没有QT延长,没有短延长,没有短长长短特征短特征l患者多存在窦速患者多存在窦速l往往是
8、一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速l处理与处理与TdP完全不同完全不同QT=400ms多形性室速多形性室速多形室速多形室速尖端扭转性室速的临床现状尖端扭转性室速的临床现状l属于危重症,需要十分及时的诊断和正确治疗属于危重症,需要十分及时的诊断和正确治疗l处理程序与其他心律失常有相当大的区别处理程序与其他心律失常有相当大的区别l基本没有对长基本没有对长QT的进行危险分层,预防和监测前兆异常的进行危险分层,预防和监测前兆异常的概念,多是出现了的概念,多是出现了TdP后匆忙应付后匆忙应付l医生对扭转性室速的认识不足,在多形室速和扭转性室速医生对扭转性室速的认识不足,在多形
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