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1、职工工伤认定申请书范文(精选5篇)职工工伤认定申请书范文 篇1市劳动局领导:我叫,女,19xx年生,中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、
2、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。按照工伤保险条例第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)
3、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 1618020xx职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级 1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;工伤赔偿管理办法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。妥否,请批复!申请人:申请日期:职工工伤认定申请书范文 篇2申请人:,性别,xx年xx月x日出生,民族,籍贯,住x市x街,是xx公司职工。被申请单位:xx公司,地址:法定代表人:任职务联系电话:请求事项请求劳动部门依
4、法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是x公司职工,x年xx月被招入公司,担任工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。根据工伤保险条例的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致敬礼xx市劳动保险部门申请人(签字):职工工伤认定申请书范文 篇3申请人:刘,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷号,身份证号码:,是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话1364710。被申请人:襄阳市动物卫
5、生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。法定代表人:胡,任党总支书记、所长职务联系电话:请求事项:请求依法认定申请人在xx年11月3日受伤为工伤。事实与理由:申请人刘是襄阳市动物卫生监督所职工,于xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘于xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为:1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253
6、元。后因脑外伤反应强烈于xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!申请人(签字):刘xx年xx月xx日职工工伤认定申请书范文 篇4申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,是公司职工。被申请单位:公司,地址:法定代表人:任职务
7、联系电话:请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。根据工伤保险条例的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门申请人(签字):职工工伤认定申请书范文 篇5申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,是公司职工。被申请单位:公司,地址: 法定代表人: 任职务联系电话:请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。根据工伤保险条例的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门