口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文.docx
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1、口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文精品文档,仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。下面是本站为大家带来的,希望能帮助到大家! 口腔门诊病历书写规范1 一、现病史 1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。 2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时
2、间;有无颅脑和颈部多发伤。 3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。 4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。 三、专科检查 1.颌面部检查 (1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。 (2)
3、唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。 (3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。 2.口腔检查 (1)口腔前庭:唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓
4、液)。 (2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 (3)固有口腔 腭:硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。 舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。 口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓,初诊有无导管结石。 3.颞颌关节
5、检查 关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧保状突运动是否对称,咬合关系是否正常。 4.涎腺检查 主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块(大小、形状、硬度、活动性),导管口有无红肿,有无导管结石、导管溢脓。 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目包括: 病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名 书写规范和内容2 一、病历书写总要求 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持
6、原记录清楚可辨。 语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。 二、病历首页 记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 药物过敏史注明过敏药物或记为否认。 存档病历首页应另外记载以下内容: 诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉 部位+症状+发病时间(或病程日期
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