医疗文书整改措施.doc
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1、医疗文书整改措施医疗文书整改措施 第 1 篇:护理文书整改措施 篇一:医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于 2007 年 3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相
2、应的整改措施。 1 材料与方法 从 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份,运行病历 200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在 1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175 份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、 不准确、 不及时、 不连续分别为 31 份(17.71 %) 、24 份(13.7
3、1 %) 、19 份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为 15 份(8.57 %) 与 11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在 1000 份病历中,发现体温单存在问题 61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符 23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误 17 份(27.87 %) 。 3 讨论 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文
4、件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于 2007 年 3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800
5、 份,运行病历 200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在 1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175 份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、 不准确、 不及时、 不连续分别为 31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19 份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖
6、章不清分别为 15 份(8.57 %) 与 11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在 1000 份病历中,发现体温单存在问题 61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符 23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误 17 份(27.87 %) 。 3 讨论 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个
7、人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达 22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷 护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,
8、占医嘱单及护理记录单存在问题的 14.5 %。 3.1.3 准确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 及时性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的 15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。 3.1.5 连续性缺陷 在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口
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