北京市领取社会保险待遇异地居住人员资格认证表.xls
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1、附件3:北北京京市市领领取取社社会会保保险险(障障)待待遇遇异异地地居居住住人人员员资资格格认认证证表表( 年度)姓 名性别出生年月近 期一 吋照 片公民身份号码所在单位参加工作时间领取何种待遇基基本本养养老老金金伤伤残残津津贴贴、护护理理费费工工亡亡人人员员供供养养亲亲属属抚抚恤恤金金福福利利养养老老金金城城乡乡居居民民养养老老金金户口所在地地址现居住地地址联系电话邮政编码身体状况健康 一般 常年有病 生活不能自理认证方式本本人人认认证证 代代理理认认证证代理人情况(限委托办理时填写)姓 名性别公民身份号码联系电话 与领取待遇人员的关系本人签字: 年 月 日协协助助认认证证的的街街道道( (
2、乡乡/ /镇镇) )劳劳动动保保障障部部门门核核查查意意见见协协助助认认证证的的区区( (县县) )及及以以上上社社保保经经办办机机构构核核查查意意见见经办人:经办人:负责人:负责人: (加盖公章) (加盖公章)联系电话:联系电话: 年 月 日 年 月 日备注:说明: 1.本表应如实填写,本人签字后,请在规定的认证结束日前寄回发表单位; 2. 对逾期不办理认证的,按暂时失去领取社会保险(障)待遇资格处理; 3.领取待遇人员生病住院、居家治疗或行动不便的,其亲属可代为办理领取待遇资格认证;凡连续两年采取代 办领取待遇资格认证的,第三年本人必须和居住地认证机构进行面对面地认证; 4.与领取待遇人员的关系:父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、其他亲属、 法定代理人、其他。- 11 -
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