病案质量检查整改措施共6篇.docx
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1、病案质量检查整改措施(共6篇) 第1篇:病案整改措施版阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量,保障医疗安全,必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进意见及对策强调病历的重要性,落实病历三级质控,加强医师的法制观念,强化基本功训练。一、住院病历 存在问题 :1、病历书写有涂改缺项,如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改,首页、住院证、胎心监护申请单、入院录,新生儿记录等处缺项,入院记录辅助检查结果记录欠完善。2、现病史、既往史均不够完善,重点不突出,如异常孕产史(宫外孕,剖宫产)未填写;辅助检查不完善,有些诊断依据不足;手术记录不完善,
2、如结扎术未详细记录。3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血,脐带绕颈诊断,缺妊高症鉴别诊断。4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况,新生儿情况。6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果,病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。8、三级查房制度不健全。9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。10、医务人员签名存在代签、冒签现象。二、门诊病历 存在问题:1、前记缺项。2、现病史描写不够详细。3、缺漏既往史、个人史、家族史,体格检查一般情况,指导及进一步治疗建议。4、诊
3、断名称不标准,治疗不合理。病历书写欠规范,现病史、既往史、专科体查均不够完善,重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够,对病历书写意义认识不足,病史采集不够详尽,专业理论不够扎实,用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路,逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。三、处方第2篇:上半年医疗质量检查整改措施XXX卫生院年上半年医疗质量检查整改措施针对年上半年医疗质量检查中出现的问题特制定以下整改措施:1.加强处方点评力度,按照卫生局及本院处方点评管理办法相关要求做到每
4、季度至少进行一次处方点评工作并将结果汇总通报;2.加强病历书写规范化学_,学_的内容仍然是以国家颁布病历书写基本规范(版)为主,并在日常医疗生活中进行督查;3.进一步完善医生值班及交接班制度;4.加强全院给科室各岗位职工的业务培训。在原有培训计划的基础上,不定时举办有针对性的培训讲座,进一步加强院内学_氛围,将我院组织刊发的卫生院医疗周刊作为平时基础业务知识及新知识培训的最基本载体;5.在下半年的医疗质量工作中进一步完善相关制度落实和检查情况的记录,完善相关制度的保障及考核制度,确保医疗安全。进一步贯彻落实医生考核制度和护士条例,加大医生考核力度,规范医生执业行为,组织全院护理人员认真学_护士
5、条例,明确自身的权力与义务,认真履职,合理维权,创造良好的执业环境;6.进一步加强应急管理,提高应急能力。深入贯彻落实中华人民共和国突发事件应急法,按照“明确责任,健全机制,完善制度,规范管理,准备充分,应对有效”的要求,继续完善各项应急预案,加强急诊能力建设,急救药品、器材保持做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理),每班交接,完好率为100%,按时上报各种监测、处置信息。 XXX卫生院 年6月19日 第3篇:护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施2、健康制度落
6、实不到位。 3、护士长督查力度不够。 整改 措施:1、加强护士责任心的。 2、认真落实健康制度。 3、护士长加大督查力度。 三、消毒隔离 存在问题:1、吉尔碘无打开时间、过期。 2、医疗废物处理不规范。3、配置的液体无加药时间,加药时间大于 2 小时。 缺陷分析:1、护士工作不认真,未按操作流程工作。 2、护士院感意识不强。 3、护士长督查力度不够。 整改 措施:1、加强护士责任心的,严格按操作规范工作。 2、加强安全意识,认真学_院感知识,并落实。 3、护士长加大督查力度。四、病区管理 存在问题:1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。 2、陪护多、坐、睡床上。 3、高危药品登记
7、本记录不及时。 4、病房使用电饭锅。 5、使用非医院配制的被褥。 缺陷分析:1、护士责任心不强,制度落实不到位。 2、护士忙于护理工作,忽视病房管理。 3、护士长督查力度不够。 整改 措施:1、护士长加大督查力度。2、加强病房管理,让病人参与病房管理。 3、加强护士责任心的。 4、高危药品按规范管理。附送:护理质量管理的建立与实践护理质量管理的建立与实践内容简介:护理部将护理质量综合目标考核利用Exel软件进行处理,对护理质量考评结果进行评价、分析、反馈与总结,符合PDCA循环管理理论模式,体现了管理的科学性和规范性,实现护理质量管理的持续改进,促进了我院护理质量的不断提高。问题是全球论文格式
8、论文毕业论文护理部将护理质量综合目标考核利用Exel软件进行处理,对护理质量考评结果进行评价、分析、反馈与总结,符合PDCA循环管理理论模式,体现了管理的科学性和规范性,实现护理质量管理的持续改进,促进了我院护理质量的不断提高。问题是全球医疗服务面临的重大问题,根据卫生部201X年患者十大安全目标管理要求,将院内压疮、管路滑脱、跌倒坠床的管理纳入护理质量目标管理考核指标,作为管理的重点。护理部每月在护士长例会上对全院的护理不良事件进行通报,共同分析问题的根本原因,提出整改措施。各护理单元通过采取有针对性的预防措施及管理对策,有效降低了院内压疮、管路滑脱、跌倒坠床的发生率。护理部通过对护理质量与
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