医院医保管理制度完整版全套.doc
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1、序号项目内容页码1总则22医保管理制度3-73医保办工作制度、职责8-94基本医疗保险管理规定10-115基本医疗保险就医管理规定126计算机系统管理员职责137门诊刷卡工作人员职责148病历管理制度15-189处方管理制度1910门诊特殊病管理制度2011医保特殊病门诊就医管理规定2112医保病人身份核对制度2213医保联席工作制度23-2514医疗保险病历、处方审核制度2615医疗保险结算制度27-2816医疗保险政策宣传及培训制度2917医保病人就诊流程30-3118医保卫生材料审批管理制度3219财务管理制度3320医保工件定期总结分析制度3421医何信息反馈制度35-36总 则根据南
2、通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通2024110号、昭人社通202411号文件及2024年南通市医疗保险定点医疗机构服务协议书要求,结合我院实际,特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究一致通过,并在全院职工大会上宣读学习,现下发全院各科室,由各科室主任组织本科室人员再次进行学习,并自二一七年七月一日起遵照执行。医保信息系统管理制度一、医保信息系统由院网络中心统一管理,各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的
3、培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下,不得使用医保设施,访问医保信息系统或本机数据库。四、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒,对数据进行日常备份。五、医保系统电脑为专机专用,与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库,本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。七、医保线路为专线专用,任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。八、 系统出现故障时,先自行排除,若不能解决,及时通知医保中心,请医保中心协助解决。医保管理制度
4、根据南通市人力资源和社会保障局文件:昭人社通2024110号及昭人社通202411号文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险卡或医疗证(住院患者应核对户口簿或身份证)。遇就诊患者与参保身份不符合时,首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
5、违者除自行承担所减免金额外,另处所减免金额5倍扣款。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡、证(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给所在病区。 三、严格执行云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并与患者签订自费项目知情同意书,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人自行承担患者自费费用。 四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人
6、必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则,所产生的相关费用由当事者承担。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者,每例处罚100.00元。 七、合理用药、合理检查、合理治疗,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自
7、费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录;全院药占比(中药饮片除外)控制在50%以内(含50%),检查占比控制在20%以内(含20%),物理治疗占比控制在5%以内(含5%);每超过1%处罚1000.00元(三项指标累计相加,由门诊和住院医生共同分滩)。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担,另处所发生金额2倍扣款;住院患者平均住院天数不得少余4天(以每位主管医生
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