2020春季开学心理健康状况问卷调查表.doc
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1、2020春季开学心理健康状况问卷调查亲爱的同学们,请你仔细阅读每一条描述,根据你个人的真实情况回答,选择相应的选项,答案没有对错之分,真实作答即可。姓名: 班 级: 性别:男 女 出生日期: 年 月 日1.面对开学,你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?还留恋在假期无忧无虑的生活之中,一想起上学,心里多少有点不乐意在寒假里作息时间完全打乱了,饮食也没有了规律等,想到上学,就会难受表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状没有以上状况2.假期里你一般早上起床时间是:7点以前 7-8点 8-9点9-10点 10点以后 不确定,没有规律3.假期里你一般晚上就寝
2、时间是:21点以前 21-22点 22-23点24点以后 不确定,没有规律4.假期中,你每天的平均学习时长为:( )小时5.假期中,你每天运动时长为:( )小时6.假期中,你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长共:( )小时(网课时间除外)7.你一般如何度过在家的闲暇时间?(按所花时间从高到底排序)看剧、看电影、追番看书陪伴家人网上聊天打游戏运动画画、弹琴等艺术活动刷微博、刷抖音撸猫、撸狗、养宠物关注疫情新闻你的排列顺序是: 8.假期中,你有制定计划吗?有没有9.你的计划完成情况如何?没有制定计划部分完成,不太满意基本完成,比较满意有序完成,非常满意基本没执行,对自己很失望10.假期中,你
3、的课后作业完成情况如何?从来不做完成20%完成40%完成60%完成80%全部完成11.如果遇到不会的题目你会如何处理?问老师问同学自己上网查无所谓12.与在校学习效率相比,你认为网课学习的效率较高差不多没感觉较低13.你觉得你最近的心理状况如何?非常好有点小困惑问题很多,特别烦恼有心理疾病保密14.如果状态不好,你会向谁求助?家人 好友 网友 同学老师 热线电话 其他15.疫情期间,你与父母的沟通情况如何?非常好 比较好 一般不太好 很不好16.这次疫情对你的生活有什么样的影响?完全没影响 有一些负面影响 造成了很多负面影响有一些积极的影响 对我来说是好事 其它17.本次假期中,你最开心的事情是? 18.假期中,你最大的烦恼或困惑是什么? 19.对开学后的学习和生活,你有担心和顾虑吗?没有有20.开学后,你认为自己是否需要心理疏导?非常需要比较需要不需要,自己可以调节无所谓21.如果需要开学后的心理疏导,你希望以怎样的形式进行?专题讲座团体心理辅导专题心理课个体咨询其它22.如果需要开展心理疏导,你希望涉及哪些方面的内容?我觉得可以自行调节,不需要心理疏导亲子关系 情绪问题 学业问题 同伴关系师生关系 心理疾病 灾后心理重建 其它6
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