脑出血的护理查房案例分析PPT模板下载.pptx
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1、Analysis of Nursing Cases of Cerebral Hemorrhage某某某医院待用名LOGO汇报人:XXX日期:XXX病史介绍护理评估、护理措施、护理结局反思与不足讨论目 录Contents12340101脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%30%,急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。床号:8床 姓名:某某某性 别:女年龄:60岁主 诉:突发意识障碍5小时。入院时间: 20XX-X-XX 08:40 由急诊收入我科
2、个案情况 个案情况现 病 史患者于4小时前,无明显诱因突发意识障碍, 呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院,查头颅CT提示1234脑干脑出血。双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。脑萎缩。脑白质脱髓鞘样变。个案基本资料神志深昏迷,GCS评分:3分;双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏;肌力:左上肢I级,左下肢II级,右侧I级;肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断:脑干出血专科体查及一般情况个案基本资料既往史:过敏史:吸烟、饮酒:家族史:社会支持:高血压 无无无遗传病史,无类似患者广州市本地居民,已婚,退休,育有1女,生病
3、前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。营养状态NRS2002评分为 3 分,BMI19.22,留置胃管排泄留置尿管,入院前大便正常皮肤黏膜无破损,压疮风险评分23分ADL评分0分,重度依赖DVT风险评估Autar深静脉血栓风险评分:15分精神状态昏迷入院护理评估个案基本资料治疗经过XXXX月月X X日日9:109:10分分XXXX月月X X日日12:1012:10分分XXXX月月X X日日XXXX月月X X日日病人情况:GCS为3分,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左上肢I级,左下肢II级,右侧I级。入院后呕吐两次Bp:176/104mmHg,血钾:3.1mmol/L处理
4、:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况:GCS为7分,瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级。Bp:149-151/98-100mmHg,处理:持续控制血压。予停留胃管GCS为10分,肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。GCS为12分,瞳孔等大等圆,左上肢IV级,左下肢III级,右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。治疗经过XXXX月月X X日日GCS为14分,左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力I
5、I级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛,予红外线照射及外涂扶他林,床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛,请疼痛科会诊XXXX月月X X日日XXXX月月X X日日用药情况脱 水 药:20%甘露醇 降 压 药:硝酸甘油止 血 药:尖吻蝮蛇血凝酶营养神经:申捷、依达拉奉、纳美芬抗 感 染:甲磺酸左氧沙星 护 胃:奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮实验室指标(一) 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围
6、4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-14520XX-1-1914.891264.2878.943.63.114520XX-1-203.6143.020XX-1-213.4143.220XX-1-233.6141.920XX-1-273.6139.320XX-1-288.951123.79提示存在感染及电解质紊乱X月X日MRI冠状面X月X日MRIX月X日CT影像学资料X月X日CT辅助检查0202护理问题意识障碍潜在并发症:脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留误吸的风险DVT风险入院时急需解决的问题有皮肤完整性受损的危险营养失调低于机体需要量废用性肌萎缩危
7、险潜在问题长期目标自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11. GCS评分3分,四肢肌力I级-II级; 2.CT显示为脑干出血,出血量为5ml潜在并发症:再出血,脑疝1.病情观察:Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化,监测有无颅高压的表现:头痛,喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理;3.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-1
8、0分-12分-14分2. 29/1MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀;无再出血;19/1血钾为3.1mmol/L电解质紊乱:与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片,橙汁胃管注入;2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀;3.动态关注电解质情况;1.23/1血钾为3.6mmol/L.护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/1Autar深静脉血栓风险评估为15分,属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况;2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼,并每日登记护理剂量3. 监测患者的D-二聚体及凝血四项的
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