南京医科大学第一附院心内科李新立教授.ppt
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1、南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科李新立教授李新立教授20142014中国心力衰竭(急慢性)指南中国心力衰竭(急慢性)指南诊治要点诊治要点主要内容主要内容20142014中国心力衰竭指南包括下列中国心力衰竭指南包括下列4 4大主题大主题心衰诊断和检查心衰诊断和检查慢性心衰治疗慢性心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理心衰综合治疗和随访管理首次将急、慢性心首次将急、慢性心衰的内容并入心衰衰的内容并入心衰指南指南3心力衰竭定义心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高水
2、肿引起心衰的原发病: 冠心病冠心病 心肌病心肌病 风湿性风湿性心瓣膜 高血压病高血压病 4心衰的分类依据LVEFLVEF分类EF()描 述1.射血分数降低性心衰(HF-REF)40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者,有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰(HF-PEF)45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 a. HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常
3、规,生化,甲功等胸片BNP,NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查常规检查必做必做特殊检查特殊检查选择选择8BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP的新运用的新运用诊断和鉴别诊断:诊断和鉴别诊断:评价严重程度和预后评价严重程度和预后动态监测动态监测可作为评估心衰可作为评估心衰疗效评估疗效评估的辅助手段的辅助手段BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅30%30%治疗有效的标准治疗有效的标准8急性心衰的排除标准:急性心衰的排除标准: BNPBNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP N
4、T-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性心衰的排除标准:慢性心衰的排除标准: BNPBNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125pg/ml125pg/ml9慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状: : 防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量,减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ACEI / ARBACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制(RAASRAAS和交感兴奋)和
5、交感兴奋)10慢性慢性HF-REFHF-REF(NYHA -IVNYHA -IV级)处理流程级)处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级,LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛11实施慢性实施慢性HF-REFHF-REF新流程的具体建议新流程的具体建议ACEIACEI和和 受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间ACEIACEI与与 受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生
6、低血压、高血钾症、肾功能损害避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害11两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿,尤其住院患这要求。对轻中度水肿,尤其住院患者,可与利尿剂同时使用。者,可与利尿剂同时使用。12慢性心力衰竭的治疗新进展限钠,限水的观念更新 u限钠:u稳定期限制钠摄入不一定获益,正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,通常要限制钠摄入2g/d。u限水:u严重低钠血症(血
7、钠130mmol/L),液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” (类类) )1、ACEI/ARB(I类,A级)2 2、-受体阻滞剂(阻滞剂(I I类,类,A/BA/B级)级)3 3、醛固酮受体拮抗剂(I I类,类,A/BA/B级)级)二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂(新型利尿剂利尿剂(新型利尿剂- -托伐普坦)(托伐普坦)(I I类,类,C C级)级)2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类,类,B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类,类,B/CB/C级级)
8、 )4 4、其他药物心衰常用药物 HF-REFHF-REF的药物治疗降低降低SCD14适应证适应证1. 1.所有所有EFEF值下降的心衰患者,必须且终身使用,值下降的心衰患者,必须且终身使用,除非有禁忌证除非有禁忌证 (类,类,A A级级) )。2. 2.阶段阶段A A,即心衰高发危险人群,即心衰高发危险人群, ,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI来预防心衰(来预防心衰(aa类,类,A A级)级) 3. 3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARBARB ( (类,类,A A级级) ) 14HF-REFHF-REF的药物治疗 ACEI/ARBACEI/ARB适应证(从适应证
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