医药机构三随机一公开检查方案范文.docx
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1、医药机构三随机一公开检查方案 为全面整治和规范医疗保障秩序,加强医疗保障基金监管,维护医保基金安全和参保人员权益,持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为,县医疗保障局将采取“三随机、一公开”的方式(随机抽检医药机构、随机抽检病历、随机抽检结报月份,公开检查结果)对全县定点医药机构开展抽检,特制定本方案。 一、工作目标 通过在全县范围内组织开展医保定点医药机构“三随机、一公开”检查,强化定点医药机构协议管理,规范定点医药机构服务行为,及时发现违法违规线索,依法依规处理,建立医疗保障基金监管长效机制,有效遏制欺诈骗保行为发生。 二、检查范围 检查对象:全县定点医药机构。 检查内容:协议年度内
2、定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况,发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。 检查时间:随机抽查 三、检查内容 (一)定点医疗机构: 1.虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院,名实不符、虚列开支的。 2.留存、盗刷参保人员医保卡的。 3.人证不符、冒名顶替挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的。 4.伙同参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金的。 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的。 6.串换药品、器械、诊疗项目的。 7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。 8.肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特
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