急性肺栓塞的诊断和评估医学研究.ppt
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1、急性肺栓塞的诊断和急性肺栓塞的诊断和评估评估蒋蒋 鑫鑫 同济大学附属同济大学附属 上海市肺科医院上海市肺科医院 心肺血管中心心肺血管中心郑州郑州 2011-11-19流行病学流行病学常见的,潜在致命性的心血管急症常见的,潜在致命性的心血管急症VTE发病率发病率108180/100,000 (欧美欧美)白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民美国每年诊断美国每年诊断 650,000例例PE美国每年因美国每年因PE死亡死亡150,000200,000人人死亡人数可能超过死亡人数可能超过MI和和Stroke自然病程自然病程外科术后外科术后VTE高发期为术后前高发期
2、为术后前2周,尤其是未行抗凝治疗的周,尤其是未行抗凝治疗的患者患者其中多数并无任何临床症状其中多数并无任何临床症状DVT出现后出现后3-7天为天为PE高发期高发期5-10%的症状性的症状性PE可在可在1h内发生休克或死亡,另有内发生休克或死亡,另有50%患患者可出现右心功能受损征象者可出现右心功能受损征象80%患者在患者在PE发生后发生后28天内血栓会完全溶解,另一部分则天内血栓会完全溶解,另一部分则可能发生肺血管受损或可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%)病理生理病理生理Rudolph Virchow, 1858三联理论三联理论:高凝状态高凝状态血流瘀滞血流瘀滞血管受损血管受损危险
3、因素危险因素高凝状高凝状态 恶性性肿瘤瘤 非非恶性高凝状性高凝状态怀孕或妊娠后孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折,使用石膏或外固定下肢骨折,使用石膏或外固定 长时间(6h)或或长距离制距离制动旅行旅行(5000公里公里)静脉静脉损伤 气管插管气管插管 近期近期创伤 (特特别是下肢和骨盆是下肢和骨盆)病理生理病理生理30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变肺血管床受阻才会发生血流动力学改变急性急性PE时,时,sPAP最高可达最高可达70 mm Hg mPAP最高可达最高可达40 mm Hg在在PE发生发生2448小时后,可再次因血栓脱落或小时后,可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流
4、动力学不稳右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症临床表现临床表现肺梗死三联征肺梗死三联征: : 咯血咯血, , 呼吸困难呼吸困难, , 胸痛胸痛临床少见临床少见! !仅在不到仅在不到20%20%的患者中存在的患者中存在临床表现临床表现80%以上肺栓塞患者无任何明显症状以上肺栓塞患者无任何明显症状肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性有时昏厥可能是有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状的唯一或首发症状应与心绞痛、主动脉夹层,脑卒中及肺炎等鉴别应与心绞痛、主动脉夹层,脑卒中及肺炎等鉴别症状症状比例比例体征体征
5、比例比例呼吸困呼吸困难80呼吸困呼吸困难(20bpm)70胸痛,胸膜炎胸痛,胸膜炎样52心心动过速速(100次次/分分) 26咳嗽咳嗽20 DVT征征15咯血咯血11发热7出汗出汗27紫紫绀11胸痛,胸骨后胸痛,胸骨后12晕厥厥19临床表现临床表现诊断检测诊断检测影像学影像学 胸片胸片 通气灌注通气灌注 CTPA MRA 肺动脉造影肺动脉造影 超声心动图超声心动图实验室检查实验室检查 血常规血常规 D-Dimer 动脉血气分析动脉血气分析 BNP、TnT补充检测补充检测EKG氧饱和度检测氧饱和度检测诊断诊断 - - 胸片胸片理论上理论上 “应行胸片检查以发现应行胸片检查以发现 Hamptons
6、 hump 征征 或或Westermark征征”实际上实际上绝大多数绝大多数PE的胸片均无特异性改变的胸片均无特异性改变 体征体征影像学表影像学表现比例比例心影增大心影增大27%肺不肺不张23%膈肌抬高膈肌抬高20%肺肺动脉主干脉主干扩张19%胸水胸水18%胸膜浸胸膜浸润17%诊断诊断 - - 胸片胸片Westermark 征征Hampton Hump 征征诊断诊断 - -胸片胸片诊断诊断 心电图心电图最常见异常发现最常见异常发现心动过速或非特异性的心动过速或非特异性的 ST/T 改变改变急性肺心病或右心劳损波形急性肺心病或右心劳损波形肺性肺性P波或波或II导联导联T波高尖波高尖电轴右偏电轴右
7、偏RBBBS1-Q3-T3 (仅在仅在20%的的PE患者中出现患者中出现)诊断诊断 心电图心电图S1Q3T3诊断诊断 - - 指尖氧饱和度指尖氧饱和度理论上理论上 “ PE患者可能有低氧血症患者可能有低氧血症!”事实上事实上 多数多数PE患者指尖氧饱和度测量正常患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在不正常的患者并不存在PE诊断诊断 - - 动脉血气分析动脉血气分析理论上理论上动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除PE.PE可出现低氧血症和低碳酸血症可出现低氧血症和低碳酸血症实际上实际上肺泡动脉氧分压差在诊断肺泡动脉氧
8、分压差在诊断PE方面的价值高于方面的价值高于PaO2,但,但在排除在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度方面仍缺乏特异性和足够的敏感度诊断诊断 - - 超声心动图超声心动图PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷患者均应行超声心动图以明确右心负荷三尖瓣瓣三尖瓣瓣环位移指数位移指数 (TAPSE)评价右心室收价右心室收缩功能的推荐方法功能的推荐方法诊断诊断 - - 超声心动图超声心动图诊断诊断 - - 辅助检查辅助检查WBC部分患者部分患者WBC可高达可高达20,000Hgb/Hct一般不影响血红蛋白含量一般不影响血红蛋白含量BNP和肌钙蛋白和肌钙蛋白诊断诊断 - D-dimer纤维裂解产物纤维
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