xx市医疗保险管理中心经验交流材料.doc
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1、xx市医疗保险管理中心经验交流材料创新思路完善手段不断提升医疗保险管理层次和效能最近几年来,XX市顺应医疗保险管理工作新情势、新情况,努力创新工作思路,通过优化管理手段、强化管理措施,切实有效的规范医疗服务行动,提高基金使用效力,保护了广大参保人员的切身利益,极大提升我市医疗保险管理层次和效能。1、创新工作手段,深化对“两个定点”的管理监督(1)强化数据监管,推行HIS系统接口工作。为加强定点医疗机构监督管理,重点对占兼顾基金支出份额较大的定点医疗机构监管。我市自2008年起,启动推行院端HIS系统接口工作,通过信息技术手段,建立数据转换终端,将医疗保险管理信息系统与医院管理信息系统进行对接,
2、目前已在中医药大学附属第1医院等多个3级医院及市1级医院中运行,运行安稳。目前还有包括XXX等7家定点医疗机构已进入目录对比阶段。通过实行HIS系统接口,从定点医疗机构本身看,医保结算数据由2次录入上传转为数据实时上传,有效提高工作效力,下降人力本钱,增加医保数据录入的及时性和准确性,也改良了医疗机构HIS系统的易用性及可扩大性。从经办部门管理角度看,实现了对费用产生情况的实时监控,有效规范了服务行动,遏制了背规行动的产生,提高了兼顾基金的使用效力,并为费用支出“网络监控”夯实了数据保障基础,也进1步推动了我市“数字医保”建设的进程。(2)发挥制度效能,全面实行医保医师服务管理。为保护参保人员
3、合法权益,规范定点医疗机构人员的医疗行动。我市自2012年10月1日起全面实行基本医疗保险定岗医师管理制度,出台了XX市基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法,将医保监管范围从医疗机构延伸到管理医务人员医疗服务行动,并通过建立医保医师督察库、建立评价退出机制、完善配套管理措施,进1步发挥基本医疗保险定岗医师管理的作用,控制医疗保险基金不公道支出。1是建立医保医师督察库。我市建立了医保医师信息动态管理系统,对定岗医师、医疗保险定点医疗机构、定点医疗机构临床科室编制代码。为确保医保医师编码的唯1性、毕生性,以执业医师编码为医保医师编码,建立约XX万人医保医师个人基本信息电子档案。下步我们还将
4、根据HIS系统接口工作的推动,实现基本医疗保险药品、诊疗项目、医保医师、临床科室和疾病诊断等信息同步上传,对医保医师医疗服务行动实行网上动态监控。2是建立评价退出机制。对医保医师实行积分制管理,并按年度进行考核,医师出现背规行动将按情形扣分,扣分达6分以上的暂停或取消医保医师资历,再超越1定分值或屡次背规的将斟酌永久性取消医保医师资历,以进1步规范定点医疗机构医保医师的医疗服务行动。3是完善配套管理措施。将医保医师管理与定点医疗机构管理挂钩,将医保医师服务情况与医保医师医疗保险处方权挂钩;将医保医师管理与定点医疗机构年终考核、分级管理评定挂钩。同时建立基本医疗保险培训制度和常态考核机制等协议管
5、理相配套的管理制度。截止5月末,我市400多所定点医疗机构共有XX万名医师获得了医保医师服务资历。对15所医院的XX名医保医师进行了正告及通报批评,对XX名医生进行暂停医保医师服务资历处理,对3名严重背规的进行了取消医保医师服务资历处理,追回背规基金XX余万元。医保医师管理的实行,提高了医保医师的服务意识,促使其认真实行服务协议,严格履行和落实医疗保险相干政策规定,确保医疗保险基金用在治病救人的“刀刃”上,同时为建立和谐的医、保、患3方关系发挥了重要的作用。(3)利用系统优势,强化费用数据同步网上监控。自2012年起我市利用医疗保险结算信息系统,展开医疗保险结算费用网上监控工作,采取不同时期结
6、算数据对照、结算数据筛查等方式选出结算人次和医疗费用增长过快的定点医疗机构作为监控重点,由事后检查转为运行同步监控。主要监控入出院标准的掌握情况、“3个目录”的公道使用情况、及时上传住院登记信息情况等,通过此项工作能更加精准的发现定点医疗机构医疗保险服务工作中存在的问题,使得后期的检查更加有的放矢,提高了监管效能。截至目前,我市对178所定点医疗机构进行了网上监控,共对16所定点医院进行了停线处理、37所定点医疗机构进行其他问题的处理,共追回不合支出医保基金XX余万元。今年我们又投入XX万元,对网上监控系统进行重新升级完善。(4)探索研发医疗保险监督管理指纹辨认系统。目前,我市指纹辨认技术的利
7、用正在研发阶段,拟采取参保人员的指纹比对,进行住院登记及在院患者的监督管理,提高对虚假住院查处的准确度及速度,把背规行动消灭在萌芽当中,防患于未然,大幅提高监督检查工作效力,确保医保基金安稳运行。(5)探索基本医疗保险费用支出总额实行“双控”管理。从启动医疗保险工作以来,我市对医保付费方式的探索就从未中断,从未停止,从项目付费、按病种付费、按单病种付费、按人次定额单元付费等多种途径进行了多方面尝试。2012年,根据人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于展开基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部201270号)要求,我市在原有付费方式的基础上,结合基金实际运行情况,积极推动基本医疗保险付费制度改
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