护理查房案例记录与培训ppt.pptx
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1、护理查房NURSING ROUND汇报人:医院办公 时间:XX年XX月护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍病史简介李秀兰女 68 岁 于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天”入院。入院时做的常规是:37.0:88次分:18次分:17470,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分: 22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸睡眠习惯:正常(57h),大小便:正常(大便每日一次)情绪:担心病情,焦虑。入院时做的辅
2、助检查:(8月13日)头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变胸片示:主动脉结突出伴钙化心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变入院时,医生做的诊断:护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍高血压病3级/很高危入院后做的处理:给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏 q8h用药的处理:口服药:氢氯噻嗪12.5mg qd(po)厄贝沙坦0.15 qd (po)左氧氟沙星0.2 Bid(po)阿托伐他汀20mg qn(po)脑力隆1粒 Bid(po)拜阿司匹林 0.1g qd(po)静脉输液:0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd( vd)0.9%NS
3、100ml+小牛血提取物1200mg qd( vd)护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍病史进程:入科前病史:患者有“高血压”病史8年有余,收缩压最高达200mmhg,8个月前因头昏发现脑梗死,平时口服“阿司匹林,缬沙坦,氢氯噻嗪,阿托伐他丁”治疗,回家自行停服阿司匹林,4天前再次出现头昏不适,为阵发性的,自行缓解,无视物旋转,为求进一步诊治,收入我科,病程中患者无畏寒,发热,无头痛,意识障碍,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛,心前区压榨感,无反酸,嗳气,无恶心呕吐腹痛腹泻。目前,患者饮食欠佳大小便正常。入科后的病史进程:08月14日9点 患者诉头晕头痛,饮食睡眠欠佳,大小便如常
4、,予以降压处理08月15日 患者诉头晕减轻,无头痛,查血未见异常。08月18日 患者诉头晕改善,生命体征平稳,饮食睡眠正常。护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍身体检查介绍完病人的病史简介之后,进行了一次模拟身体检查,主要包括:血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇,面部,甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。病人的身体检查结果:血压130/70mmhg,脉搏76次/分,呼吸17次/分,体温36.8,病人口腔黏膜无破损,口唇、面部、甲床无紫绀,骶尾部和足踝部无破溃。讨论环节:身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议:护士长:这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流,做好
5、解释工作,取的病人的配合心脏听诊这个部分,我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位,听诊的正常心音。王红:测量血压时视线要与水银柱平行,做到三点一线主讲人病史总结回顾。护理问题和护理诊断分别由6位同学提出:护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍护理问题和护理措施8月13日15点P1焦虑与血压控制不满意有关I1:给予心理护理,鼓励并安慰患者I2:及时向患者告知所用药物的作用及不良反应I3:、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项I4:及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O:8月15日10点 焦虑明显改善8月13日10点P2:疼痛:头痛与血压升高有关,伴头晕、胸闷I1:休息与体位,嘱病人头痛时卧床休息,
6、摇高床头,改变体位时动作要缓I2:保持病房安静,尽量减少探视,保证充足睡眠。护理操作应相对集中,防止过多干扰加重病人的不适感。I3指导放松情绪I4用药护理O:8月16日患者头疼明显好转护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍8月14日8点P3:潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症I1:如有头晕头痛症状应卧床休息,协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。I2:告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。I3:定期监测血压,严密观察病情变化,发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状,立即通知医生。I3一旦发生高血压急症,协助好医生做相应处理
7、。O:无受伤,无出现高血压急症8月16日11点P4:便秘:患者因疲乏,活动无耐力,不愿活动,食欲差,三天无大便。I1:遵医嘱给予酚酞片口服I2: 指导患者合理饮食I3鼓励患者适当活动I4必要时给予腹部环形 按摩O:患者于8月18日开始排便通畅 ,1次/天。8月14日10点P5:知识缺乏缺乏:高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识I1:疾病知识指导:向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害,以引起患者及家属的高度重视,坚持长期的饮食,运动,药物治疗,将血压控制在正常的水平,以减少对靶器官的进一步损害。护理查房ppt范本医生护士查房ppt介绍I2:用药指导:告诉病人
8、药物名称,剂量,用法,作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行,不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒病 人注意药物的不良反应,学会自我观察和护理。I3:饮食指导:指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,多进食高维生素低脂易消化饮食,如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等,限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。少量多次饮水,每日饮水量约1500ml。在日常生活中,正确估计食盐的量具有特别重要的意义,瓷勺一平勺食盐约为18g,瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g,患者每日食盐量低于6gI4:生活指导:合理安排休息和活动,戒烟限酒,少食多餐,避免过饱,防止便秘,控制体重,保持心情愉
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