急症疑难心电现象图认识一过病理Q波医学研究.ppt
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1、急症疑难心电现象急症疑难心电现象( (图图) )认识认识-一过性病理性一过性病理性Q Q波波 张新超张新超卫生部北京医院急诊科卫生部北京医院急诊科 2009 2009,1010病病 例例 1 1 患者男性,患者男性,70岁,冠心病史岁,冠心病史10年,因年,因“发作发作性胸闷性胸闷2天,加重天,加重1小时小时”于于2003年年11月月8日日20时急时急诊。查体:诊。查体:BP100/60mmHg,P76次次/分,分,R22次次/分,神清,口唇发绀,双肺呼吸音清,分,神清,口唇发绀,双肺呼吸音清,HR76 次次/分,律齐,心音低钝,无杂音。急查分,律齐,心音低钝,无杂音。急查TNT0.1ng/m
2、l,CK-MB5ng/ml。 图图1 8/11急诊时急诊时ECG不全性右束支传导阻滞,其后动态心电图观察无明显变化,连不全性右束支传导阻滞,其后动态心电图观察无明显变化,连续续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围和心肌酶谱检查均在正常范围图图2 住住院院8天天,再再次次胸胸闷闷,含含服服硝硝酸酸甘甘油油缓缓解解,但但下下床床活活动动气气短短,双双肺肺底底少少许许湿湿罗罗音音,心心尖尖部部S3奔奔马马律律;V1 r波波减减低低,V2-3 出现出现QS波,波,V4-5 qRs,V2-5 ST抬高抬高图图3 2天天后后V1 r波波减减低低呈呈rSr,V2-3 出出现现QS波波,V4 qrs,V1-4冠冠
3、状状T,此此间间连连续续TNT和和心心肌肌酶酶谱谱检检查查正正常常,胸胸片片提提示示肺肺淤淤血血,超超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。图图4 44 4天后(天后(20/1120/11)复查心电图)复查心电图 V V2-32-3 r r波恢复,波恢复,V V2-42-4Q Q波消失,波消失,T T波低平,与入院时图形近似波低平,与入院时图形近似图图图图5 30/11 5 30/11 5 30/11 5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形心电图几乎完全恢复到入院时图形心电图几乎完全恢复到入院时图形心电图几乎完全恢复到入院时图形问题的提
4、出问题的提出p 病理性病理性Q波与心肌梗死波与心肌梗死 本例本例: :胸痛后心电图胸痛后心电图V V1 1 r r波减低,波减低,V V2-32-3呈呈QSQS波,波, 临床上应考虑临床上应考虑AMIAMI。 但但: :同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常;同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常; 病理性病理性Q Q波属一过性改变,持续波属一过性改变,持续4 4天后消失,天后消失, 不符合心肌细胞死亡不符合心肌细胞死亡-修复的病理过程。修复的病理过程。p 这种不伴有心肌坏死标志物(这种不伴有心肌坏死标志物(CK-MB,TNT 或或TNI)升高的一过性变化的病理)升高的一过性变化的病理Q波的意义?
5、波的意义? 讨讨 论论 与部分文献复习与部分文献复习 p 一过性病理性一过性病理性Q波波 -心肌钝抑的心电图特征之一心肌钝抑的心电图特征之一 p 胸导胸导R波增长不良波增长不良/ 反常性衰减反常性衰减 -AMI的特征之一的特征之一p Gross等等早早在在1964年年就就通通过过动动物物实实验验证证实实心心肌肌缺缺血血可可导导致致体体表表心心电电图图出出现现一一过过性性病病理理性性Q波波,为为我我们们认认识识与与探探讨讨一一过过性性病病理理性性Q波波与与严严重重的的可可逆逆性性心心肌缺血间的关系提供了实验基础。肌缺血间的关系提供了实验基础。-阻阻断断19只只狗狗的的左左冠冠状状动动脉脉,其其中
6、中7只只狗狗体体表表心心电电图图出出现现病病理理性性Q波波,Q波波出出现现后后立立刻刻再再通通血血管管,Q波波于于3-5分分钟钟消消失失,4-7天天后后分分别别将将7只只狗狗处处死死,取取出出心心脏,证实其中脏,证实其中5只狗的心脏没有心肌坏死。只狗的心脏没有心肌坏死。p 但但不不幸幸的的是是,此此后后近近20年年间间少少有有研研究究关关注注这这个个重重要发现。要发现。Gross H, et al: Transient abnormal Q waves in the dog without myocardial infarction. Am J Cardiol, 1964, 14:669p二二
7、十十世世纪纪80年年代代,研研究究人人员员在在动动物物实实验验观观察察到到心心肌缺血时一过性肌缺血时一过性Q波的变化情况:波的变化情况:-阻断犬冠状动脉阻断犬冠状动脉60秒内不引起心肌收缩异常秒内不引起心肌收缩异常;-阻阻塞塞5分分钟钟后后,可可见见心心肌肌收收缩缩异异常常达达3小小时时之之久久,与与此此同同时时,体体表表ECG出出现现病病理理性性Q波波 (心心肌肌细细胞胞内内大大量量钾钾离离子子转转移移至至细细胞胞外外,细细胞胞膜膜极极化化程程度度过过低低,不不能能形形成成或或传传导导除除极极激激动动,电电生理方面已属生理方面已属“失活失活”即电静止状态即电静止状态)-当当心心肌肌充充分分再
8、再灌灌注注之之后后,电电静静止止的的心心肌肌细细胞胞可可重重新新恢恢复复活活力,病理性力,病理性Q波进而消失。波进而消失。p研研究究者者认认为为此此种种Q波波的的发发生生是是心心肌肌虽虽尚尚未未出出现现不不可可逆逆的的细细胞胞损损伤伤但但电电生生理理功功能能短短暂暂丧丧失失的的结结果果,并并称称此此为为心心肌肌顿顿抑抑(myocardial stunning)亦亦称称心心肌肌振振荡或心肌昏厥荡或心肌昏厥。Braunwald E, Honer RA. Circulation, 1982,66:1146Ascher EK, et al. Am J Cardiol, 1988,61:939-941B
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