积累建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长.ppt
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1、 建立建立“三规范三规范”总额预付机制总额预付机制 控制新农合医疗费用增长控制新农合医疗费用增长 钱钱 江江 源源 从从 这这 里里 开开 始始开化县卫生局开化县卫生局 朱曙升朱曙升 l浙江省母亲河浙江省母亲河钱塘江的源钱塘江的源头,地处浙皖赣三省七县交界头,地处浙皖赣三省七县交界l县域面积县域面积2236平方公里,辖平方公里,辖18个乡镇,总人口个乡镇,总人口34.85万,万,其中农业人口占其中农业人口占88%l2008年,全县国内生产总值年,全县国内生产总值52亿元,财政总收入亿元,财政总收入4.88亿元亿元l08年农民人均纯收入年农民人均纯收入6115元元l浙江省经济欠发达县之一浙江省经
2、济欠发达县之一 基本情况基本情况2钱钱 江江 源源 风风 光光n人均筹资水平从人均筹资水平从4040元提高到元提高到140140元元n20072007年县内实现联网实时结报,并建立了普年县内实现联网实时结报,并建立了普通门诊补偿制度通门诊补偿制度n截止截止20082008年年1212月月3131日,基金累积收入日,基金累积收入8126.358126.35万元,基金滚存结余万元,基金滚存结余785.25785.25万元万元 n20082008年基金当年结余率年基金当年结余率10.17%10.17%,基金滚存结,基金滚存结余率余率11.76%11.76%n逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行逐步
3、形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意的运行体系有序、群众满意的运行体系运行情况运行情况基本情况基本情况3医医疗疗费费用用存存在在着着增增长长过过快快以以及及不合理的因素不合理的因素加加重重了了患患者者负负担担,增增加加了了新新农农合资金运行压力合资金运行压力医医疗疗费费用用增增长长必必须须保保持持在在相相对对合理的幅度和范围之内合理的幅度和范围之内基本动因基本动因42004-20062004-2006年新农合住院医疗费用年新农合住院医疗费用年增长率分别为年增长率分别为 13.36%13.36%、42.83%42.83%基本动因基本动因52004-20062004-2006年新农合住
4、院补偿费用年新农合住院补偿费用年增长率高达年增长率高达 24.54%24.54%、37.39%37.39% 基本动因基本动因6随着人们物质生活水平的提高,医疗保健意随着人们物质生活水平的提高,医疗保健意识不断增强,对医疗的需求明显增加识不断增强,对医疗的需求明显增加人口老龄化、慢人口老龄化、慢性病性病增加带来医疗费用负担增加带来医疗费用负担日益加重日益加重医疗服务成本上升,新技术、新材料的广泛医疗服务成本上升,新技术、新材料的广泛引用和使用,在提高医疗质量的同时,也超引用和使用,在提高医疗质量的同时,也超出基本医疗的承受能力出基本医疗的承受能力农民参合以后增加了对医疗服务的需求农民参合以后增加
5、了对医疗服务的需求 基本动因基本动因客观原因客观原因7医疗机构片面追求经济利益及自身发展,医疗机构片面追求经济利益及自身发展,采取诱导消费采取诱导消费不必要的检查显著增加、滥用贵重药物不必要的检查显著增加、滥用贵重药物和超出标准治疗和超出标准治疗造成医疗费用的不合理增长造成医疗费用的不合理增长基本动因基本动因主观原因主观原因8 控控制制医医疗疗费费用用是是一一个个世世界界性性的的难难题题,如如何何合合理理控控制制医医疗疗费费用用,没没有有一一个个现现成成模模式式可可循循,我我们们在在实实践践过过程程中中,积积极极探探索索“三三规规”控控费费机机制制,变变“被被动动控控费费”为为“主主动动控控费
6、费”,变变“个个体体监监督督”为为“群群体体监监督督”,以以期期实实现现对对医医疗疗费费用用的的总总量量调调控控,从从而而达达到到医院、合作医疗、群众三方共赢。医院、合作医疗、群众三方共赢。基本动因基本动因主要目的主要目的9门诊规范控费门诊规范控费 住院规范控费住院规范控费 单病种和药费规范控费单病种和药费规范控费 三规范一控费机制三规范一控费机制 主主要要目目标标:是是在在确确保保总总量量平平衡衡的的基基础础上上,抑抑制制不不合合理理的的医医疗疗消消费费过过快快增增长长,逐逐步步提提高高参参合合农农民民的的补补偿偿水水平平,把把最最大大实实惠惠让让给给百百姓姓, ,促促进进新新农农合可持续发
7、展。合可持续发展。10 在在保保障障参参合合人人员员基基本本医医疗疗需需求求的的前前提提下下,定定点点医医疗疗机机构构遵遵循循“合合理理检检查查,合合理理治治疗疗,合合理理用用药药”原原则则,确确定定具具体体指指标标,采采取取具具体体措措施施,有有效效控控制制门门诊诊费用的不合理增长。费用的不合理增长。 门诊规范控费门诊规范控费控费机制控费机制11 限限定定相相应应医医疗疗机机构构参参合合农农民民住住院院报报销销可可用用资资金金最最高高限限额额。根根据据上上一一年年度度实实际际报报销销情情况况,控控制制参参合合农农民民年年度度次次均均住住院院费费用用增增长长率率在在8%以以内内,确确定定年年度
8、度住院报销总额指标。住院报销总额指标。住院规范控费住院规范控费控费机制控费机制12 对对一一些些单单病病种种和和药药品品使使用用实实行行限限费费,控控制制自自理理服服务务费费用用。自自费费药药品品目目录录参参照照浙浙江江省省基基本本医医疗疗保保险险药药品品目目录录和和开开化化县县新新型型农农村村合合作作医医疗疗药药品品目目录录执行。执行。单病种和药费规范控费单病种和药费规范控费控费机制控费机制13科学测算,确定总量科学测算,确定总量 细化目标,合理分配细化目标,合理分配 强化管理,实时监控强化管理,实时监控 透明运作,总额预付透明运作,总额预付 主要做法主要做法14成立控费领导小组成立控费领导
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