急胸痛诊断思路医学研究.ppt
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1、急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路丁荣晶北京大学人民医院心脏中心急性胸痛n n急诊科常见就诊症状急诊科常见就诊症状n n如何如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和是难点和重点重点n n与之相关的致命性疾病包括:与之相关的致命性疾病包括:急性冠状动脉综合征(急性冠状动脉综合征(ACSACS)肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病n n心脏心脏n n心绞痛心绞痛n n心包炎心包炎n n呼吸系统呼吸系统n n气胸气胸n n肺炎肺炎n n消化系统n n胃食管返流胃食管返流n n食管痉挛食管痉挛 n n胆囊炎胆囊炎n n胃
2、溃疡胃溃疡n n胰腺炎胰腺炎胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病n n肋软骨炎n n带状疱疹n n肌肉骨骼疾病n n焦虑我国急性胸痛病因组成我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛胸痛漏诊和误诊比例高漏诊和误诊比例高n n连续入选北京市连续入选北京市连续入选北京市连续入选北京市17171717所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者5666566656665666例例例例n n胸痛患者中,胸痛患者中,胸痛患者中,胸痛患者中,ACSACSACSACS患者占患者占患者占患者占27.4%,27.4%,27.4%,27.4%,主
3、动脉夹层占主动脉夹层占主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%0.1%0.1%0.1%,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞占占占占0.2%0.2%0.2%0.2%,非心源性胸痛占,非心源性胸痛占,非心源性胸痛占,非心源性胸痛占63.5%63.5%63.5%63.5%n n急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例12.3%12.3%12.3%12.3%北京急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访25%75%风险高:高: 心血管病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大:数目大:“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据)57% 住院
4、,但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重:任重:漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?:病史:33% 不发生“胸痛”心电图:35% 非诊断性;8%“正常”!心肌标志物:44% 在到达急诊时正常急诊的“胸痛”风险风险高、数目大、高、数目大、高、数目大、高、数目大、责责任重:任重:任重:任重: 胸痛是造成急胸痛是造成急诊诊就就诊诊的第二大常的第二大常见见病因病因* *我国当前存在的问题我国当前存在的问题n n急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程n n治疗过度和治疗不足现象并存治疗过度和治疗不足现象并存n n1/31/3的的STE
5、MISTEMI患者接受了再灌注治疗,接近患者接受了再灌注治疗,接近6060的低危的低危ACSACS患者接受患者接受了介入检查和治疗,而了介入检查和治疗,而2/32/3的高危的高危ACSACS患者没有接受介入治疗患者没有接受介入治疗n nACSACS治疗延误治疗延误n n从症状出现到入院诊治在二级医院为从症状出现到入院诊治在二级医院为5 5小时,三级医院长达小时,三级医院长达8 8小时小时n n心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差n n二级医院心力衰竭发生率达到二级医院心力衰竭发生率达到1818 急性胸痛诊断规范流程急性胸痛诊断规范流程识别高危患者识别高危患者急性冠状动脉综合征(急性冠状动脉综合
6、征(ACSACS)肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸-等等初始胸痛的评估初始胸痛的评估识别致命性疾病n n病史和体格检查n nECG:10分钟内完成n n心肌损伤标志物吸氧,建立静脉通路,心电监护吸氧,建立静脉通路,心电监护早期识别早期识别STEMI早期识别早期识别ACS胸痛评估胸痛评估是否存在威胁生命的症状和体征是否存在威胁生命的症状和体征n n突发晕厥或呼吸困难n n血压100次/分n n双肺罗音 维持生命体征稳定维持生命体征稳定胸痛评估胸痛评估n n病史病史 非常重要非常重要n n疼痛疼痛 - -性质:多样性质:多样n n 部位:相对固定部位:相对固定n n 严重程度:
7、大汗严重程度:大汗n n 放射性:通常存在放射性:通常存在n n 伴发症状伴发症状n n 持续时间:心绞痛和心肌梗死持续时间:心绞痛和心肌梗死n n 诱发因素:心绞痛,胃食管反流,胸膜炎诱发因素:心绞痛,胃食管反流,胸膜炎n n 缓解方式:缓解方式:n n 既往相似的疼痛发作史既往相似的疼痛发作史 胸痛评估胸痛评估体格检查体格检查一般体检一般体检( (双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等) )心血管心血管心血管心血管/ /呼吸系统检查呼吸系统检查呼吸系统检查呼吸系统检查 - -颈静脉充盈,水肿颈静脉充盈,水肿 - -双肺呼吸音,罗音双肺呼吸音,罗音 - -
8、心率心率 , ,心律心律 ? ?心音心音 ? ?额外心音额外心音, ?, ?杂音杂音 初步诊断初步诊断n nACS:ACS:n n胸痛伴心电图胸痛伴心电图ST-TST-T变化变化n n主动脉夹层:主动脉夹层:n n高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg20mmHg以以上,心电图无上,心电图无ST-TST-T变化变化n n肺栓塞:肺栓塞:n n顽固性低氧血症,低血压,右室负荷重,晕厥顽固性低氧血症,低血压,右室负荷重,晕厥n n张力性气胸:张力性气胸:n n呼吸困难,一侧肺呼吸音减弱或消失呼吸困难,一侧肺呼吸音减弱或消失n n
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