1、毕节市某医院丙肝病例报告数据质量核查分析获奖科研报告论文 摘要：目的 为准确了解毕节市某医院丙型病毒性肝炎（丙肝）病例报告中存在的问题，提高病例报告质量。方法 核查该医院2018年第一季度实验室检出抗丙肝病毒抗体（抗-HCV）或丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）阳性及向传染病报告信息管理系统报告的全部丙肝住院病例。结果 纳入研究的病例共20例，其中18个月1例。抗-HCV阳性报告率25%;HCV RNA阳性报告率100%;诊断分类报告正確率为20%;急慢性分类报告正确率为60%。结论 丙肝病例报告分类正确率较低，建议进一步加强临床医生和疫情管理人员对丙肝病例诊断与报告标准的培训。 关键词：丙肝
2、;病例报告;数据质量 丙肝是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起，以血液、性、母婴等途径传播为主的传染性疾病1。由于丙肝具有隐匿性2，极易导致慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。因此一旦感染丙肝，会对患者的健康和生命造成严重危害，已经成为严重的社会公共卫生问题。为准确了解毕节市某医院丙肝病例报告中存在的问题，掌握实际的病例分类情况，提高丙肝病例报告质量，同时了解丙肝诊断标准应用情况。因此，对该医疗机构进行丙肝病例报告数据质量核查，现将核查结果报告如下。 1 对象与方法 1.1对象 该医院2018年第一季度实验室检出抗-HCV或HCV RNA阳性及向传染病报告信息管理系统报告的全部丙肝住院病例。 1.2方法
3、 从该医院检验科查询2018年第一季度检出的抗-HCV阳性或HCV RNA阳性的住院病例（包含姓名、性别、年龄、检测结果、检测日期等信息，会出现个别病例未经抗-HCV检测而直接进行HCV RNA检测的现象）。在传染病报告信息管理系统中下载该医院2018年第一季度报告的全部丙肝住院病例。通过查阅住院患者的病历资料，按WS 213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准3及全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016年版）重新判断病例的诊断分类及急慢性分类。 阳性报告率 = 报告的阳性病例数/阳性病例数100% 诊断分类 疑似病例：流行病学史+临床表现/肝功能异常; 临床诊断病例：血清抗-HCV阳性+流行
4、病学史/临床表现/肝功能异常; 确诊病例：血清HCV RNA阳性+疑似病例/临床诊断病例。除以上三种病例外，其他病例均判定为无法分类病例。 急慢性分类 急性：血清HCV RNA阳性+急性临床表现/组织病理; 慢性：血清HCV RNA阳性+慢性临床表现/组织病理/影像学检查; 急慢性未分类：血清HCV RNA阳性、但未区分急慢性临床表现/组织病理/影像学检查。只有HCV RNA阳性者才需要进一步区分急慢性，其他病例均判定为未分类。 2 结果 2.1 一般情况 该医院具备HCV RNA检测能力，2018年第一季度符合研究对象纳入研究的病例共20例;男性13例、女性7例;年龄5天至76岁，其中18个
5、月1例;感染丙肝的危险因素调查追溯流行病学史中，有危险因素的病例数5例，其中，4例有手术史，1例有纹身。2018年第一季度该医院向传染病报告信息管理系统上报的丙肝住院病例为5例。 2.2 18个月的病例 18个月1例，年龄为5天，实验室检测抗-HCV阳性，而HCV RNA未检测，判定为无法分类病例。2018年第一季度该医院向传染病报告信息管理系统上报的丙肝住院病例中也没有该病例。 2.3 抗-HCV及HCV RNA阳性病例报告情况 纳入研究的20例病例中，抗-HCV阳性病例20例，阳性报告病例5例，阳性报告率25%;抗-HCV阳性病例中进行HCV RNA检测病例3例，HCV RNA检测率15%
6、。进行HCV RNA检测的3例病例中，阳性病例1例，阳性率33%，阳性报告病例1例，阳性报告率100%。见表1。 2.4 实际分类情况 根据病历资料，20例病例中，10例可判断为临床诊断病例，1例可判断为确诊病例，9例可判断为无法分类病例;见表2。按WS213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准及全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016年版），只有HCV RNA阳性者才需要进一步区分急慢性，其他病例均判定为未分类。20例病例中，HCV RNA阳性者只有1例，根据病历资料判断为急慢性未分类。 2.5 报告病例分类质量 2018年第一季度该医院向传染病报告信息管理系统上报的丙肝住院病例为5例。报告
7、病例中，诊断分类正确的有1例，报告正确率为20%，见表3;急慢性分类正确的有3例，报告正确率为60%，见表4。 3 讨论 传染病病例诊断分类及急慢性分类，直接影响传染病报告数据质量，进一步影响卫生行政部门对传染病防治工作的决策。医疗机构作为我国法定的传染病责任报告单位，是我国传染病疫情信息的主要来源。因此，医疗机构传染病诊断报告的准确性显得至关重要。 本次核查，该医院具备HCV RNA检测能力并开展HCV RNA检测，有助于提高丙肝诊断能力。丙肝的传播途径主要为血液传播、性传播、母婴传播等，孙定勇等的调查4发现有偿采供血史、输血史、纹身、使用血液制品史、手术史等是感染丙肝的危险因素。核查的20
8、例病例中，感染丙肝的危险因素调查追溯流行病学史中，有危险因素的病例数5例，占25%。其中，按照危险因素例数计算，4例有手术史，占80%;1例有纹身，占20%。核查中发现个别病例中，临床医生在诊断时未考虑到流行病学史对丙肝诊断的影响。因此，要加强对临床医生的病例诊断的培训，应重视流行病学史对传染病诊断的重要意义。 母体IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗-HCV阳性并不一定代表HCV感染3。全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016年版）指出，18个月及以下的婴儿或幼儿，抗-HCV阳性并不一定代表HCV感染，应以HCV RNA阳性作为其感染报告的依据;6个月后复查
9、HCV RNA仍为阳性者，可诊断为慢性丙肝。此次核查中18个月1例，年龄为5天，实验室检测抗-HCV阳性，而HCV RNA未检测，判定为无法分类病例。2018年第一季度该医院向传染病报告信息管理系统上报的丙肝住院病例中也没有该病例。从该病例可以看出临床医生能准确掌握18个月婴幼儿丙肝的诊断标准。但由于只有1例病例，因此，在以后的工作中还应继续加强临床医生和疫情管理人员对婴幼儿丙肝病例诊断和报告标准的培训，以保证报告数据真实可靠。 抗-HCV阳性报告率=报告的阳性病例数/阳性病例数100%，但抗-HCV阳性病例不一定是丙肝病例，还需结合病历资料才能确定是否诊断为丙肝病例。此次核查的抗-HCV阳性
10、报告率为25%，与黑发欣5和张秀娟6的研究结果相似。因此，在实际工作中，既不能不问病史、不做流調和进一步的实验室检测将抗-HCV阳性者漏报，也不能单纯抗-HCV阳性即报告。在抗-HCV检测阳性病例中进行HCV RNA检测的检测率为15%，造成检测率低的原因可能是患者的不配合、HCV RNA检测的费用贵，也有可能是临床医生尚未形成抗-HCV阳性后尽量做HCV RNA检测的意识。而HCV RNA阳性报告率为100%，也可能说明了HCV RNA检测对丙肝诊断及报告的重要性。因此，在诊疗过程中要使临床医生养成抗-HCV阳性后做HCV RNA检测的意识，并向患者做好HCV RNA检测必要性的解释工作。
11、核查的病例分类质量中，诊断分类报告正确率较低为20%，可能是因为临床医生未能准确掌握及应用WS 213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准，误认为抗-HCV阳性即确诊病例，造成诊断分类的错误。而急慢性分类报告正确率为60%，可能是因为临床医生未能准确掌握及应用WS 213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准及全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016年版），根据经验判断急、慢性，未考虑必须是HCV RNA阳性者才需要进一步区分急慢性。此次核查结果与我省其他地州市7-8开展丙肝核查的结果相比，诊断分类和急慢性分类的报告正确率均高于其他地州市。但与全国9及其他省10-11开展丙肝核查的结果相比，诊断分类的报告正确率低于全国及其他省，急慢性分类的报告正确率高于全国及其他省。针对目前该医疗机构丙肝病例报告分类正确率较低的情况，建议进一步加强临床医生和疫情管理人员对病例诊断与报告标准的培训，掌握病例报告标准，提高诊断标准的应用率和疫情报告的准确性，尤其是诊断分类的准确性;同时疫情管理人员定期抽查临床医生报的丙肝病例，针对抽查中的问题进行专项培训;进一步提高报告数据质量，为国家决策部门提供比较准确的依据。 今后的工作中应加强丙肝诊断和报告标准培训，尤其是对国家的技术标准、规范和疫情报告规定的关键点进行培训，严格执行WS 213-2018丙型肝炎诊断，使丙肝的诊断、报告更规范、更准确。
