1、新护理病历书写规范篇一：护理病历书写规范2012DHYY/QMS05027-2012大化医院护理病历书写规范一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字
2、时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。6、书写护理记录的人员必须为取得中华人民共和国护士职业证书的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。8、
3、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：（一）均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3、手术后天数：自手术次日开始计数
4、，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。4、体温描记。（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝表示，肛温以蓝表示。（3）每小格为，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温在35（含35）以下者，不升时，可将不升二字写在35线以下。不与下次测试的
5、体温、脉搏相连。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温连接。（6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。（7）病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填写体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在3435之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。（8）常规测试体温每日一次。发热病人4次/日。体温正常后4次/日，连测3天再改为1次/日。5、脉搏。（1）脉搏符号：以红点表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红表示，两次心率
6、之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划。（3）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“”表示心率，以“”表示脉搏，两者之间头尾相连。6、呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压，以后每周测一次，特殊情况遵医嘱测量并记录
7、，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以0表示；灌肠后大便以E表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；表示大便失禁，表示人工肛门。5、小便次数：每日下午填写，为24小时次数。尿失禁用“”表示：尿频用FU表示：导尿用“C”表示：留置导尿用“C/D”
8、表示：有造瘘用AF表示；拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例“卧床”。7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。四、医嘱单的执行规范1、医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单，长期医嘱系24小时以上有效医嘱；临时医嘱指在24小时之内有效医嘱（st医嘱需要10分钟内执行）。2、护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间，具体到分钟，并签全名。3、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4、在一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况
9、下医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误方可执行，执行后要保留安瓿，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体处置用药时间并签名。5、双签字医嘱：皮试结果判断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”。试敏后由操作者等二人协定结果，用红色“、”号记录在“（）”中。6、签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用“”标注，如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。7、取消医嘱规范（1）取消护士未执行的医嘱，医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名，同时执行时间栏内签取消时间，右侧护
10、士签名栏内空白护士不签名。（2）取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目，医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱，需要医师重新下停止医嘱“停止xx”，护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。（3）取消已执行的长期医嘱，医生可按停止医嘱处理，同时重新下长期医嘱，护士重新执行。（4）如果医生在医嘱栏下医嘱写错字，应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”，并签全名，同时执行栏内签取消时间，右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。五、首次（出院）护理记录规范1、应用范围（1）用于每位病人（包括一级护理、危重病人）入院时相关资料的收集。（2）用于每位病人出院
11、或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。2、书写要点（1）逐项填写，依据病人实际情况在被选项目左上角划“”表示，或在相应的位置用文字描述。（2）设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏中。（3）必须当班完成记录，护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录，并签全名。六、危重病人护理记录单规范是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。1、适用范围：病重、危重患者。病情发生变化，需要监护的患者。2、填写内容：（1）日期栏：每班只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，更换页数，需要填写日期及时间。（2）时间栏：按实际时间填写，记录时间
12、须具体到分钟，按24小时制记录。（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，填写测量的数字，不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，或按医嘱执行，有特殊变化及时测量。（4）吸氧。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（5）入量：填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。半流质、固体食物（以克计量后按含水量换算后记录）。（6）出量：包括尿、大便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（8）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（9）病情观察及措施记录栏内容：简
13、要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。（10）签名栏：在每个时间段书写记录结束时签全名，无护士注册证的护士，须有注册证护士审阅后签名，无证护士/有证护士。七、手术护理记录单记录规范（1）楣栏项目填写完整，正确，无缺项。用蓝黑墨水书写（2）手术物品清点核对清晰，准确，有签字。在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。（3）无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上，并有达标记录。（4）患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。（5）术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目，交待病情及医嘱执行情
14、况及病区随带物品等，并在手术护理记录单上签字。（6）手术中的抢救，由麻醉医生记录抢救经过，抢救完毕，巡回护士补记在特殊情况记录栏中。（7）术前给药，术前操作（胃管尿管）要记录在特殊情况记录栏中，输血的患者要记录过程，输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。（8）字迹清楚整洁，无涂改，签名清晰。八、护士交班报告记录规范1、用蓝黑墨水书写2、填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数），报告人要签全名；3、交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其
15、病情交班依据首次（出院）护理记录或危重患者护理记录。4、质量标准：符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。篇二：护理病历书写规范一、基本要求1本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。2护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录。3住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。4护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护
