2020年健康档案督导计划_健康档案督导内容.doc

1、2020年健康档案督导计划_健康档案督导内容 健康档案工作督导计划 居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。根据省、市的有关文件精神，及我县的具体情况，现将全县健康档案督导计划如下： 一、督导范围 全县辖区内各乡镇卫生防保所、农村基层卫生服务机构。 二、督导要求: 1、资料的真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动

2、。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。 2、资料的科学性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。 3、资料的完整性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。 4、资料的连

3、续性 以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。 5、资料的可用性 一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。 督导内容： 各乡镇及村基层卫生服务机构健康档案工作开展情况和数据质量控制，具体内容包括： 1、组织管理：各乡镇防保所及村卫生院关于慢病健康档案工作的人员； 2、报病程序： （1）各乡镇及村基层卫生服务机构对于慢病报病流程，包括卡片的发放、收集、质量审核和录入； （2）各乡镇防保所关于慢病随访卡片及时性、卡片填写完整性。 3、质量控制：漏报工作、录入数据审核、培训等工作开展情况； 4人员业务能力。 三、督导方法 1、查看门诊、卫生院相关文件资料，与中心数据进行核对。 四、督导人员 人员组成：督导组由县疾控中心领导及相关慢病业务人员组成； *县疾控中心慢病科