1、胆管结石的护理查房执教教师：XXX相关知识相关知识CONTENTSCONTENTS目录一般资料一般资料护理查房护理查房手术步骤手术步骤相关知识相关知识第一章节解剖解剖结石结石病因病因临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗方式治疗方式相关知识（解剖） 胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部。 肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约68cm，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部。相关知识（结石）1、肝内胆管结石肝胆管结石肝胆管结石胆囊管结石胆囊管结石胆总管结石胆总管结石相关知识（结石）胆囊结石胆囊结石乳头结石乳头结石2、肝外胆管结石胆道感染胆道感染胆汁淤积、细菌或寄生虫侵入引起胆道易物胆
2、道易物寄生虫的尸体、胆道手术后线结、Oddi括约肌紊乱食物残渣反流代谢因素代谢因素胆汁中胆固醇浓度增高，过饱和并析出相关知识（病因）胆道梗阻胆道梗阻胆囊功能异常胆囊功能异常遗传因素遗传因素相关知识（病因）胆绞痛胆绞痛胃肠道胃肠道症状症状黄疸黄疸感染感染 上腹持续性痛，阵发性加重，放射到肩背或胸部发热与胆囊炎症有发热与胆囊炎症有关、坏疽性和化脓关、坏疽性和化脓性胆囊炎可有寒战性胆囊炎可有寒战高热高热腹胀、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐、消化不良消化不良胆结石伴胆管炎，胆结石伴胆管炎，胆总管受到胆囊压胆总管受到胆囊压迫引起部分梗阻，迫引起部分梗阻，导致肝细胞感染并导致肝细胞感染并受到损伤受到损伤相关
3、知识（临床表现）实验室检查实验室检查血常规、血清学检查、尿常规、粪便等影像学检查影像学检查B超、CT、腹部X线、口服胆道造影剂（OC）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC)、MRI、纤维胆道镜检查相关知识（辅助检查） 肝内胆管结石的治疗主要靠外科手术，手术原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。相关知识（治疗方式）1、肝内胆管结石治疗方式胆管切开取石胆管切开取石单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例肝门部胆管狭窄肝门部胆管狭窄修复重建术修复重建术肝部分切除术肝部分切除术最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶肝移植术肝移植术肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的肝胆管
4、结石相关知识（治疗方式）1、肝内胆管结石治疗方式融石疗法融石疗法体外冲击波碎石体外冲击波碎石经内镜机械碎石经内镜机械碎石相关知识（治疗方式）2、肝外胆管结石治疗方式（非手术治疗）非手术治疗：肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm、胆总管下端无狭窄手术治疗的原则是:术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。相关知识（治疗方式）2、肝外胆管结石治疗方式(手术治疗）腹腔镜腹腔镜下胆囊下胆囊切除术切除术胆囊结石、胆胆囊结石、胆囊炎囊炎单纯胆管结石，单纯胆管结石，胆管上、下端胆管上、下端通畅，无狭窄通畅，无狭窄或其他病变者或其他病变者腹腔镜胆总管腹
5、腔镜胆总管探查术，术中探查术，术中胆道镜取出结胆道镜取出结石，石，T T管引流管引流胆总管胆总管切开取切开取石加石加T T管引流管引流双镜双镜联合联合相关知识（治疗方式）2、肝外胆管结石治疗方式(手术治疗）胆总管扩张胆总管扩张2.5cm2.5cm，下端有，下端有炎性狭窄，难以用炎性狭窄，难以用手术方法解除，上手术方法解除，上段胆管通畅无狭窄段胆管通畅无狭窄胆肠胆肠吻合术吻合术OddiOddi括约肌括约肌成形术成形术一般资料一般资料第二章节基本资料基本资料现病史现病史既往史既往史入院诊断入院诊断辅助检查辅助检查治疗治疗姓名：陈XX性别：男年龄：70岁婚配情况：已婚住院号：0000999888科室
6、：肝胆外科一病区主诉：腹痛伴腹胀4月，在伴发热20余天一般资料（基本资料）现病史 患者4月前出现腹痛伴腹胀，程度较剧，遂至我院治疗，诊断为胆总管结石伴急性胆管炎肝总管结右行ERCP术，术后症状缓解，予以出院。20天前患者再发腹痛腹胀，程度不剧，伴发热，无恶心呕吐，至我院住院治疗，一般情况稳定后出院，现患者为求手术来院，门诊拟胆石症收住我科一般资料既往史 高血压病史2年，规律服用药物、糖尿病病史1年，规律服用药物、否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、否认食物药物过敏史，否认输血史。一般资料一般检查一般检查 患者步行入院，神志清，患者步行入院，神志清，T T：37.837.8，P
7、P：7575次次/ /分，分，BPBP：98/61nmHg98/61nmHg，RR：2020次次/ /分，皮肤巩膜无黄染、颈软，气管居中，分，皮肤巩膜无黄染、颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率及罗音，心率7575次次/ /分，心律齐，神经系统无异常。分，心律齐，神经系统无异常。一般资料（入院诊断）专科检查专科检查 腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下、胆囊未触及，胆囊区无压痛，无反跳痛
8、，未触及肿块，肝脾肋下、胆囊未触及，胆囊区无压痛、无压痛、 MurphyMurphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（击痛，移动性浊音（- -）。肠鸣音正常，）。肠鸣音正常，4 4一一6 6次次/ /分，未闻及血管杂分，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。音，双下肢无浮肿。一般资料（入院诊断）血常规血常规CTCT检查检查ERCPERCP一般资料（辅助检查）手术治疗手术治疗拟行腹腔镜下胆总管切开取石术麻醉方式麻醉方式气管插管全麻一般资料（治疗）护理查房护理查房第三章节P P：护理问题：护理问题I I ：护理措施：护理措施O O：护理效
9、果：护理效果焦虑焦虑压疮压疮感染感染护理查房（护理问题）体温体温过低过低电刀电刀灼伤灼伤1 1术前做好访视工作，与患者多沟通，减轻患者心里焦虑3 3介绍一些手术成功的例子2 2入室后，热情接待，亲切交流，减轻患者紧张情绪4 4患者清醒状态下进行各项操作前，与患者解释操作目的护理查房（护理措施）焦虑1 1术前访视时，了解患者皮肤特点3 3使用体位垫，水凝胶垫、防压疮贴2 2术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估4 4手术中器械护士应监督医生，避免压迫患者护理查房（护理措施）压疮胆汁入腹腔胆汁入腹腔完整的分离胆囊胆囊破裂后用吸引器吸出胆汁用温盐水冲洗腹腔手术切口手术切口术前根据医嘱使用抗生素严
10、格进行无菌操作器械护士配合时感染器械分开放置感染护理查房（护理措施）1 12 23 3根据室内温度情况适根据室内温度情况适当调高空调温度当调高空调温度术中注意肢体保暖术中注意肢体保暖准备温盐水，以备术准备温盐水，以备术中冲洗中冲洗护理查房（护理措施）体温过低：与术中出血，热量散失有关使用中注意事项使用中注意事项在使用中或暂停使用期间有异常声音发出时，应立即停止使用病人的皮肤和头发应与手术床铁质的地方绝缘且距离2cm以上，病人四肢分开一次性负极板不可重复使用，以防止交叉感染和灼伤护理查房（护理措施）电刀灼伤护理效果护理效果护理问题护理问题护理措施护理措施护理查房（护理效果）患者情绪稳定，安全度过
11、手术治疗期患者围手术期没有皮肤破损，压疮的发生患者手术期间没有感染的发生术中患者体温在较稳定的范围患者手术过程中没有电刀灼伤的发生手术步骤手术步骤第四章节术前准备术前准备体位体位用物准备用物准备手术步骤手术步骤术后术后术前准备术前准备术前做好访视，向病人解释术中可能出现的不适感和麻醉后常见并发症的原因、临床表现和预防，消除患者及家属的恐惧心理，解除顾虑。嘱患者放松心情保持充足的睡眠。病人进入手术室，关心安慰病人，麻醉时嘱病人进行深呼吸以缓解紧张心情。手术步骤（术前准备）仰卧位仰卧位双手外展小于90度，避免 损伤臂丛神经 双下肢伸直，双膝下放 一软垫以免双下肢伸直时间过长引起神经损伤 约束带固定
12、膝部。手术开始后头高脚低，左低右高位手术步骤（体位）腹部包、腹部包、LCLC、小盆、小盆两块桌布、腹单包、两块桌布、腹单包、四人衣四人衣胆道镜、取石篮、胆道镜、取石篮、4-04-0带线针、紫色夹带线针、紫色夹子、可吸收夹子、子、可吸收夹子、鱼钩、一次性穿刺鱼钩、一次性穿刺器器器械包器械包敷料包敷料包特殊用物特殊用物手术步骤（用物准备）光源、摄像光源、摄像3030镜头镜头气腹机气腹机手术步骤（用物准备）腹腔镜系统腹腔镜系统2 24 41 13 3清点物品清点物品与巡回护士一起唱点，与巡回护士一起唱点，无误后将开台物品递无误后将开台物品递于医生，开始手术于医生，开始手术打孔置镜打孔置镜观察孔：脐部
13、、观察孔：脐部、主操作孔：剑突下、主操作孔：剑突下、辅助操作孔：右侧肋辅助操作孔：右侧肋缘下锁骨中线缘下锁骨中线建立气腹建立气腹术者在脐两侧提起腹术者在脐两侧提起腹壁，用壁，用11#11#刀片沿脐窝刀片沿脐窝下缘做切口，置入气下缘做切口，置入气腹针腹针处理胆囊三角处理胆囊三角用电凝钩充分显露胆用电凝钩充分显露胆总管、胆囊管、肝总总管、胆囊管、肝总管，夹闭胆囊管，断管，夹闭胆囊管，断胆囊动脉胆囊动脉手术步骤6 68 85 57 7剥离胆囊剥离胆囊提起胆囊底部，距肝提起胆囊底部，距肝约约5mm5mm将胆囊从胆囊将胆囊从胆囊床上切下，创面用电床上切下，创面用电凝棒烧灼止血凝棒烧灼止血胆道镜探查胆道镜
14、探查结石取尽后，配合胆结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管，确总管及左右肝管，确认全程胆道无狭窄、认全程胆道无狭窄、无结石无结石胆总管切开取石胆总管切开取石用电凝钩切开胆总管用电凝钩切开胆总管前壁，用胆道镜探查，前壁，用胆道镜探查，取石篮取石取石篮取石引流胆总管引流胆总管将剪切好的将剪切好的T T管至于管至于胆总管切口内，进行胆总管切口内，进行缝合，缝合，T T管另一侧从管另一侧从腹壁切口拉出，适当腹壁切口拉出，适当注水加压，观察缝合注水加压，观察缝合口有无渗漏口有无渗漏手术步骤101012129 91111切除胆囊切除胆囊固定好固定好T T管后，断开管后，断开
15、胆囊管，切除胆囊胆囊管，切除胆囊引流腹腔引流腹腔冲洗腹腔并吸净，置冲洗腹腔并吸净，置引流管，经右腋前肋引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流缘以便于引流管引流取出标本取出标本将胆囊及结石装入标将胆囊及结石装入标本袋从主操作空切口本袋从主操作空切口取出取出消除气腹消除气腹清点物品无误后，放清点物品无误后，放净气体后固定引流管净气体后固定引流管并缝合切口并缝合切口手术步骤患者手术时间4小时，术中生命体征平稳、出血量估计为500ml，液体输入2000ml，并未输入血制品手术结束后，患者翻身后检查皮肤完整无压疮，尿量500ml，术后一切平稳，送往PACU复苏手术步骤（术后）工作总结 通过各位老师的帮助与指导下，我熟练掌握了手术室各项规章制度，严格遵守掌握了手术室要求的无菌操作原则，熟记各项常用手术操作流程标准，知道了手术前所做的准备，手术过程中器械护士的配合，术后器械,辅料,手术间的消毒处理。现在的我还有很多的不足，只在妇科，肝胆外科，骨科系统学习过，其他科的有些手术还需要学习，总之不断地学习，才能做好一名合格的手术室护士，还要感谢各位老师对我的指导。谢谢观看请指导
