1、常州市青枫公园南侧C地块三期项目2021年5月9日高处坠落事故调查报告2021年5月9日13时许，在青枫公园南侧C地块三期项目18号楼，1名工人在13层搭设防护栏时不慎高处坠落，经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、公安局、总工会、住建局相关人员为成员的青枫公园南侧C地块三期项目“59”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过
2、、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见建议及事故防范措施。一、基本情况（一）事故企业概况1.项目总包单位单位名称：歌山建设集团有限公司（以下简称“歌山建设公司”）。单位地址：浙江省东阳市吴宁西路107号。单位类型：有限责任公司。法定代表人：何向全。注册资本：50030万元。资质证书情况：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级等；建筑业企业资质证书编号：D233004230。安全许可证编号：（浙）JZ安许证字2005070087。2.项目监理单位单位名称：江苏钟山工程建设咨询有限公司。单位地
3、址：南京市鼓楼区定淮门大街15号正泰大厦15楼。项目总监：武东韶。注册号码：32006106。（二）项目概况2020年6月15日，歌山建设公司与常州宝龙置业发展有限公司签订建设工程施工合同，负责青枫公园南侧C地块三期12#、15-1#、15-2#、15-3#、16#23#、24#（门卫）及地下室工程施工的总承包，合同总价1.4756亿元，项目位于常州市钟楼区月季路西、梧桐路北、茶花路东、水杉路南，计划竣工日期为2022年1月21日。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过18号楼总高16层，13层安装了工字钢和悬挑式脚手架，导致暂未安装施工升降机导轨。按施工进度，施工升降机导轨需要升到
4、13层以上，因此项目部组织施工人员拆除了13层南侧的工字钢和悬挑式脚手架，并为该楼层施工升降机出入口留出位置。2021年5月9日，带班负责人朱顺应项目部安全员崔梁元要求，组织彭波、王志军、牟从华为18号楼升降机出入口位置安装防护栏。13时许，王志军和彭波在13层安装防护栏时，彭波因脚踩在钢管上失稳摔出楼外，撞击停在18号楼4层的升降机顶部后，坠落至地面。（二）应急处置情况事故发生时，项目部安全员崔梁元恰好巡查至18号楼附近,见状立即叫来车辆，同项目部副经理王家直、材料员路勇杰等人一起将彭波送至常州市妇幼保健院。彭波最终因抢救无效于当日死亡。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况姓名性
5、别身份证号码工作岗位安全教育情况伤亡程度彭波男433124198103126331架子工已教育死亡（二）事故类型：高处坠落（三）直接经济损失：130万元（四）事故等级：一般事故四、事故原因分析和定性（一）直接原因经查，升降机出入口位置安装防护栏作业构成临边作业。彭波在此作业未佩戴安全带，不慎坠落，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因歌山建设公司项目部虽为员工配备了安全带、安全帽，但是未督促员工正确使用；未针对安装防护栏这一临边作业制定安全技术措施并进行安全技术交底。（三）事故性质事故调查组认定，青枫公园南侧C地块三期项目“59”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定和处理建议（一）
6、相关责任人员1.崔梁元，歌山建设公司安全员，在下达作业指令时，未依照歌山建设集团有限公司安全生产保证体系和责任制的要求，对临边作业人员进行安全技术交底，违反了建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）3.0.3“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录”的规定，对事故发生负有责任，建议按照歌山建设公司内部规定严肃处理。2.王家直，歌山建设公司项目副经理，青枫公园南侧C地块三期项目施工实际负责人，未依照歌山建设集团有限公司安全生产保证体系和责任制的规定，检查班组安全生产书面交底的执行情况，未有效督促、检查施工项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任
7、，建议常州市应急管理局依据安全生产法第九十二条第一项的规定对其实施行政处罚。（二）相关责任单位歌山建设公司，未对按照建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）3.0.1“建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制作高处作业安全技术措施”的规定，编制安全技术措施，未教育、监督施工人员正确佩戴安全带，对事故发生负有责任，建议由常州市应急管理局依据安全生产法第一百零九条第一项的规定对其实施行政处罚。六、事故防范措施建议各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故再次发生。
8、（一）歌山建设公司要牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，依法建立健全安全生产责任体系，强化施工组织和现场安全管理，督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，认真组织开展岗前安全教育培训要求和作业安全交底制度，提高施工人员遵章守纪意识和事故防范能力，杜绝“三违”现象，确保类似事故不再发生。（二）市建设主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，切实加强对施工企业和施工现场的安全监管，强化安全风险化解，加大临边与洞口作业、攀登与悬空作业等高处作业的管控力度，认真履行监管责任，从严从实抓好建设工程安全监管各项工作。青枫公园南侧C地块三期项目“59”高处坠落事故调查组
