1、框 架 完 整 | 内 含 教 程 | 实 用 美 观 | 图 文 并 茂20XX年8月8日汇报人：XXX呼吸衰竭的护理查房目录C O N T E N T病例介绍壹疾病相关知识介绍贰治疗原则叁护理诊断及措施肆健康指导伍病例介绍BING LI JIE SHAO壹病历汇报C A S E D E S C R IP T IO N适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合患者张新财男，69岁，n以“反复咳嗽、咳痰10年，气短3年，加重1周”之主诉于2018年3月28日入住呼吸内科。n患者10年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，近3年来，咳嗽咳痰症状发作频繁，且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽
2、后为著，偶有呼吸困难，曾多次住院治疗。n1周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，不易咳出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗后症状无缓解。壹病历汇报C A S E D E S C R IP T IO N适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合实验室检查结果n血气分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。n常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L
3、.n肝功：总蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，总胆红素：20.2umol/L凝血四项n凝血酶原时间：15.3秒，凝血酶原时间比值：1.28凝血酶时间n15.5秒，部分凝血活酶时间：30.5秒n胸部CT示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗疾病相关知识介绍BING LI JIE SHAO贰呼吸衰竭定义D E FIN IT IO N O F R E SPIR A T O R Y FAILURE适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而
4、引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭定义贰呼吸衰竭分类D E FIN IT IO N O F R E SPIR A T O R Y FAILURE适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg;PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg;PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰贰呼吸衰竭的病因CA U SE O F RESPIRA TO RY FA ILU RE适用于校园招聘
5、/ 高校宣讲会 / 校招等场合0102030405病因肺组织疾病（肺结核、肺水肿）胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）气道阻塞性病变（慢性阻塞性严重哮喘）肺血管病变（肺栓塞）神经肌肉病变(重症肌无力)贰呼吸衰竭的发病机制PATHOGENESIS适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合0102030405肺通气功能障碍通气/血流比例失调肺动-静脉样分流增加弥散障碍氧耗量增加贰呼吸衰竭的发病机制PATHOGENESIS适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合肺通气功能障碍n在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。n肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡
6、氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。通气血流比例失调nV/Q(4L/5L) = 0.8。nV/Q0.8时无效腔通气。nV/Q0.8时肺动-静脉样分流。nV/Q失调仅产生缺氧。n严重V/Q失调也可导致CO2潴留。0102肺动-静脉样分流增加n肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。n肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。n肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加弥散障碍n肺内气体交换是通过弥散过程实现。n影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：
7、心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。nCO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。0304贰呼吸衰竭的临床表现CLINICAL FEATURE适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合0102030405呼吸困难发绀精神、神经症状消化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱贰呼吸衰竭的发病机制PATHOGENESIS适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合呼吸困难n呼吸频率、节律和幅度的改变n慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；n严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；n并发CO2麻醉时，
8、则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。n危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。发绀n发绀是缺O2的典型表现。n当SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制对肝肾和造血系统的影响n缺氧致组织损害nPaO2 、PaCO250mmHg时肾血管痉挛n低PaO2使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度对酸碱平衡和电解质的影响n常引起代酸和高血钾症n慢性呼衰常伴低氯血症n血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！治疗原则ZHI LIAO YUAN ZE治疗原则0102030405060708保持气道通畅，吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/m
9、in)，型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给(35%)增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气纠正电解质酸碱平衡紊乱；呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！积极处理原发病或诱因保护脑细胞功能并发症的防治,如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理休息、营养支持(高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食)。叁氧疗的护理CLINICAL FEATURE适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合合理应用氧疗n氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失n氧浓度高于60%，持续时
10、间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。n对 型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度 。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。护理诊断及措施ZHEN DUAN JI CUO SHI肆护理诊断及措施NURSING DIAGNOSIS AND MEASURES适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血
11、有关。0102030405060708气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血肆护理诊断及措施NURSING DIAGNOSIS AND MEASURES适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合0102030405患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻
12、。患者将能保证摄入足够的液体和电解质患者能认识增加营养物质摄入的重要性气体交换受损与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关护理措施嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表 示给氧有效。严密监测呼吸的频率、节律、深度等。鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。01020304清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关护理措施保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排
13、痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。0102040503营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关，低于机体需要量护理措施评估病人的营养状况及饮食习惯饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。010203焦虑与环境改变、疾病预后不佳有关护理措施心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点
14、，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。010302知识缺乏与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关护理措施向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。01020403活动无耐力与长期卧床、营养不良有关护理措施鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。饮食上
15、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。01020403有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理措施向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。01020403潜在并发症水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血护理措施观察呼吸困难的
16、程度、呼吸频率、节律和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。监测生命体征及意识状态。监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。观察呕吐物和粪便性状0102040305肆护理诊断及措施NURSING DIAGNOSIS AND MEASURES适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合护理评价病人呼吸困难缓解010203040506能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑改善营养未发生并发症积极配合治疗07睡眠质量改善健康指导JIAN KANG ZHI DAO伍健康指导HEALTH GUIDE适用于校园招聘 / 高校宣讲会 / 校招等场合绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。010203040506配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。预防感冒、戒烟，戒酒。出院
