1、第七节 糖尿病,一、概述 糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。患病率：3.21%,二、分类 1型糖尿病：胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏；多发生于青少年；症状较明显；有自发性酮症酸中毒倾向；,依赖胰岛素维持生命。2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；多见于中老年；起病缓慢，症状较轻或却如；某些诱因下可发生酮症酸中毒或 高渗性昏迷；,饮食、药物治疗，效果不佳时可用胰岛素控制高血糖。三、临床表现（一）糖代谢异常的表现（1）典型症状：“三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻；,（2）软弱、乏力；（3）皮肤瘙痒；（4）餐后反应性低血糖；（
2、5）视物模糊。（二）并发症 1.急性代谢并发症,（1）酮症酸中毒 1）病理生理：胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）。2）诱因：胰岛素使用不当；,严重感染；急性应激状态；手术、妊娠和分娩等。3）临床表现 糖尿病症状加重；,酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、呼吸深大、有烂苹果味、腹痛等；脱水征。4）化验检查 尿酮体、尿糖强阳性；,血糖在16.733.3mmol/L；CO2结合力下降，9mmol/L时为 重症；（2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷 1）概述：老年多见，2/3病人事 先无糖尿病史。,2）诱因严重感染、应激状态，如脑血管 意外 脱水：高热、
3、不能进食、呕吐或 腹泻等使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂大量饮用含糖饮料。,3）临床表现多尿、多饮显著脱水征明显神经精神症状，多种多样昏迷,4）实验室检查尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳 性为本症的特点血糖33.366.6mmol/L血钠155mmol/L血渗透压多在350mmol/L以上。,2.感染疖、痈是糖尿病的常见感染；细菌性阴道炎是女性病人的常见并发症；结核往往见于血糖控制很差的病人女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，,3.慢性并发症（1）大血管病变：主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等，形成动脉粥样硬化，发生冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。,（2）微血管病变：是糖尿病特异性病变
4、，其中最重要的病变为糖尿病肾病和视网膜病。（3）神经病变：以周围神经病变最多，常是老年人首先出现的症状，,最先出现的症状是肢端感觉异常，为对称性分布。（4）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。,四、实验室检查（一）尿糖测定 尿糖定性：为诊断的依据之一，尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。,（二）血糖 空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据，是判断病情 和控制情况的主要指标。3.95.6mmol/L（70100mg/dl）,（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应证：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未达诊断标准者。方法：前日晚餐后禁食，清晨4点抽血2ml，口服葡萄糖粉100g，抽 4
5、次血。,（四）GHbA1和FA测定 分别反映取血前412周和近 23周血糖；是病情监测指标。五、诊断要点1.目前已被WHO接受的诊断标准 要点如下：,（1）有糖尿病症状+随机血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）或（2）有糖尿病症状+FPG 7.0mmol/L（126mg/dl）或（3）有糖尿病症状+OGTT时,2-HPG11.1mmol/L（200mg/dl）时可诊断糖尿病。六、治疗要点 综合治疗原则：强调早期、长期、综合及治疗措施个别化。,治疗目标：通过控制血糖达到或接近正常水平，实现降低糖尿病病人死亡率，减轻糖尿病症状，防止和延缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病人生存质量的目标。,
6、综合治疗的内容:糖尿病教育；良好的饮食、运动治疗；合理应用口服降糖药；必要时注射胰岛素；系统监测血糖及并发症。,1.饮食治疗（1）饮食治疗的意义是各型糖尿病治疗和各种治疗方 法的基础措施；对1型糖尿病患者来说，有利于控 制高血糖和防止低血糖的发生；,对2型糖尿病患者，有利于减轻 体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降血糖药物剂量。（2）饮食治疗的目的 减轻胰岛负荷；维持理想体重；,保障营养均衡；预防并发症。（3）饮食治疗的原则 控制总热量；合理搭配营养素 每日分3餐或在总热量不变的基 础上3餐+2次加餐。,2.运动疗法（1）运动的意义及目的 增加胰岛素敏感性；改善胰岛素抵抗状态；控制体重
7、；提高病人的身体素质。,（2）运动方式 有规律、长期坚持、中等量 的体育活动。（3）运动注意事项 宜餐后进行，忌空腹运动，尤 1型糖尿病人应注意；,有大血管和微血管并发症者应在 医生指导下进行运动；胰岛功能很差者，应先给予胰岛 素治疗后再开始运动。3.口服降糖药物治疗,（1）磺脲类药物 常用药：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 使用方法：餐前1/2h服用效最佳；根据病情和病人特点从最小剂量开始治疗。,副作用：最主要为低血糖，与适应症选择不当、剂量过大、病人肝肾功能不全有关。（2）双胍类药物 适应证：肥胖或超重的2型糖尿病患者除,饮食、运动治疗之外的首选 治疗；1型糖尿病患者在有足够的胰岛
8、 素替代时；与磺脲类药物联合应用。,用法：甲福明（二甲双胍）：每日 5001500mg，分23次服。禁忌：肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。,（3）新型促胰岛素分泌剂 瑞格列奈、那格列奈 4.胰岛素治疗（1）适应证 1型糖尿病；糖尿病有急性代谢并发症时；,糖尿病合并严重感染，消耗性疾 病，心、脑、肝、肾疾患，严重 糖尿病慢性并发症时；糖尿病患者在手术应激状况时；妊娠和分娩；,2型糖尿病饮食、运动、口服 药效果不好；全胰切除后继发性糖尿病。（2）胰岛素种类与制剂按作用时间分超短、短、中、长效胰岛素；,按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛素；按来源分动物-牛或猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。
9、（3）用法 胰岛素替代治疗主要采用皮下,注射；注射次数：1型糖尿病最好每日注射234次2型糖尿病多注射12次，使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素,分泌，多次少量注射；短效胰岛素餐前1/2h注射，主 要控制餐后高血糖；使用中或长效胰岛素模拟基础胰 岛素分泌；,每隔数天根据血、尿糖结果调 整剂量。（4）副作用：最常见为低血糖；其次为过敏反应，以皮疹多见。,5.糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液 补液量：第1个24小时补液 40005000ml；速度：先快后慢，头24小时输 注1000ml2000ml；,补液种类：开始使用生理盐水，血糖在13.9mmol/L（250mg/dl）以下时改用5%葡萄糖液。（2
10、）胰岛素治疗小剂量胰岛素0.1u/kg/h注射，,血糖以每小时下降3.96.1mmol/L 为宜。（3）纠正酸中毒血pH7.1，血HCO-35mmol/L(CO2结合力4.56.7mmol/L)时使用碱性液体。,（4）纠正电解质紊乱。（5）积极处理诱发病。6.高渗性非酮症性糖尿病昏迷（1）原则：早诊断、早治疗，以 补液为主。,（2）补液：同DKA，只是输液量 更大，估计失水占体重的 12%；血钠高155mmol/L；血 渗透压350mmol/L时使用 4.5%盐水补液。,（3）胰岛素：用法同DKA。（4）注意脑水肿的发生。七、护理诊断及措施（一）营养失调 1.饮食护理,（1）制定总热量 1）算
11、出理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105 2）计算每日所需总热量,休息状态：2530kcal/kg.d（105125.5kJ/kg.d）；轻体力劳动：3035 kcal/kg.d（125.5146 kJ/kg.d）；中体力劳动：3540 kcal/kg.d（46167 kJ/kg.d）；,重体力劳动40 kcal/kg.d（167 kJ/kg.d）。儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情增加。肥胖者应酌情减少。,（2）碳水化合物、蛋白质和脂肪 的分配 1）碳水化合物：占总热量的 50%60%，提倡用粗制米、面、一定的杂粮。2）蛋白质：15%。,成人：0.81.2g/
12、kg.d 儿童及需要增加热量者：1.52.0 g/kg.d 糖尿病肾病，肾功能正常者：0.8 g/kg.d 血尿素氮升高者：0.6 g/kg.d,3）脂肪：占总热量的30%。（3）每餐热量的合理分配 根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。,（4）注意事项 严格定时进食、控制总热量，严格限制各种甜食，保持大便通畅，每周定期测量体重一次。2.休息与运动3.降糖药的护理,4.胰岛素治疗护理（1）注射时间、部位和方法（2）胰岛素副作用的观察及处理（二）有感染的危险 足部护理（1）每日观察足部。,（2）促进肢体血液循环。（3）选择合适的鞋袜。（4）保持足部清洁。（5）预防外伤。,八、健康教育1.认识糖尿病是终身性疾病，必须 终身治疗；2.认识饮食治疗的重要性，掌握饮食治疗的具体要求；3.了解体育锻炼的意义，掌握体育锻炼的具体方法、注意事项；,4.了解情绪、精神压力对疾病的影 响；5.学会正确注射胰岛素，知道疗效、副作用及注意事项；6.学会尿糖定性测定，了解尿糖和血糖测定的结果意义及其评价；,7.生活要规律，戒烟酒，注意个人卫生，注意足部护理，预防各种感染；8.了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，一般每23个月复查GHb，每3周复查FA，以了解控制,情况，及时调整药剂量，每年定期全身检查。,
