急性肺栓塞诊治的最新观点医学研究.ppt
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1、急性肺栓塞诊治的最新观点急性肺栓塞诊治的最新观点 第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科杨成明杨成明前言前言p急性肺栓塞急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的临床表现的临床表现范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚至有可能是无症状的,并且在为了其他目的而实至有可能是无症状的,并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率取决于临床表现,范围从亡率取决于临床表现,范围从60%到到1%。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相
2、关 环境相关环境相关强易患因素(强易患因素(OROR1010) 骨折(髋部或腿)骨折(髋部或腿) 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素(弱易患因素(OROR2 2) 卧床卧床3 3天天 久坐不动久坐不动(如长途车或空中旅行)(如长途车或空中旅行) 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术(如胆囊切除术)(如胆囊切除术) 肥胖肥胖 怀孕怀孕/ /产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素(中等易患因素(OR 2OR 29 9) 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗
3、 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/ /产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 pPE多发于深静脉血栓形成后多发于深静脉血栓形成后37天;天;10患者死于患者死于PE症症状出现后状出现后1小时内。小时内。p510PE表现有休克或低血压;表现有休克或低血压;50患者没有休克但是患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;p90死亡病例是未治疗过的,只有死亡病例是未治疗过的,只有10死亡病例是被治疗死亡病例是被治疗的的p0.55
4、的被治疗过的的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压患者出现慢性血栓栓塞性肺高压p未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三个月内在三个月内复发复发肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程诊断诊断p临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞:新发呼吸困难或呼吸困难加重,胸痛,肺栓塞:新发呼吸困难或呼吸困难加重,胸痛,或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而,或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而,该诊断仅在该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实。的病人中通过客观检测得到证实。探寻其他诊断探寻其他诊断无右心室功能
5、障碍右心室功能右心室功能障碍障碍经胸或经食管超声经胸或经食管超声心动图检查心动图检查不能进行多排CT检查病情不危重病情危重并且临床概率高血液动力学不稳定血液动力学不稳定可以进行多排可以进行多排CT检查检查阴性确诊肺栓塞确诊肺栓塞临床概率低或中等临床概率高D-二聚体检测二聚体检测正常升高多排多排CT检查检查排除肺栓塞排除肺栓塞疑似肺栓塞疑似肺栓塞新发呼吸困难或呼吸困难加重,胸痛,或没有另一种明显原因的持续性低血压临床概率评估临床概率评估血液动力学稳定血液动力学稳定临床概率评估临床概率评估pPE临床概率的最初评估,主要依据的是临床判断临床概率的最初评估,主要依据的是临床判断或者临床决策规则(或者临
6、床决策规则(Wells评分或修订的日内瓦评评分或修订的日内瓦评分)分)临床可能性评分系统临床可能性评分系统 (WellsWells评分)评分)变量变量分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVT或或PE1.5近期有手术或制动近期有手术或制动1.5肿瘤肿瘤1症状症状咯血咯血1体征体征HR100bpm1.5DVT临床症状临床症状3临床判断临床判断:诊断其他疾病的可能性小于:诊断其他疾病的可能性小于PE3临床概率临床概率(3级):低度级):低度6.0临床概率临床概率(2级):级):非非PE0-4;PE4变量变量分数分数易患因素易患因素年龄年龄65岁岁+1既往有既往有DVT或或PE+3恶性肿瘤活跃期恶性
7、肿瘤活跃期+2一月内外科手术或骨折一月内外科手术或骨折+2症状症状单侧下肢痛单侧下肢痛+3咯血咯血+2临床特征临床特征心率心率75-94次次/min+395次次/min+5下肢深静脉触痛和单侧水肿下肢深静脉触痛和单侧水肿+4临床概率:临床概率:低低0-3;中中4-10;高高11临床可能性评分系统临床可能性评分系统(Geneva评分)评分)血流动力学评估血流动力学评估p如果病人处于休克状态,或者如果病人处于休克状态,或者SBP40mmHg,并持续,并持续15min(在没有新发(在没有新发心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下),心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下),则应考虑是血流动力学不稳定
8、。则应考虑是血流动力学不稳定。临床情况临床情况p在肺栓塞临床概率在肺栓塞临床概率低或中等低或中等的的血液动力学稳定血液动力学稳定病人中,酶病人中,酶联免疫吸附试验测定联免疫吸附试验测定D-二聚体二聚体且检测结果且检测结果正常正常,不必要再不必要再做进一步检查做进一步检查。在这类病人中,如不给予抗凝治疗,估计。在这类病人中,如不给予抗凝治疗,估计的的3个月血栓栓塞危险个月血栓栓塞危险0.14%95%可信区间(可信区间(CI)为)为0.050.41)。)。p肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人,或者肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人,或者D-二二聚体水平高者,均应接受多排聚体水平高者,均
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