1、咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗 江油市九三医院呼吸内科江油市九三医院呼吸内科江油市九三医院呼吸内科江油市九三医院呼吸内科 电话：电话：电话：电话：15881618410158816184101588161841015881618410范远华范远华范远华范远华一、咳嗽的病理生理基础一、咳嗽的病理生理基础概概 念念咳嗽：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。为临床病征。
2、咳痰：咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。 咳嗽咳嗽 呼吸道内分泌物排出呼吸道内分泌物排出 发生机制发生机制 呼吸道内分泌物或异物呼吸道内分泌物或异物刺激刺激 呼吸道粘膜呼吸道粘膜延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、 脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道清洁而
3、通畅保持气道清洁而通畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强的机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强的机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（？）？）部部位位病病因因中枢神经系统中枢神经系统精神性（心因性）精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征综合征咳嗽感受器咳嗽感受器外源性刺激外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反
4、应性内源性刺激内源性刺激鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤瘤气道和肺气道和肺哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、肺炎、细支气管细支气管炎炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类病因病因 呼吸道疾病呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性
5、气体吸入，炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等肿瘤，出血等 刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜 咳咳嗽反射。嗽反射。 胸膜疾病胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜病变（炎症刺激） 咳嗽咳嗽 病因病因中枢性因素：中枢性因素：冲动从大脑皮层发出冲动从大脑皮层发出 刺激刺激延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 引起咳嗽引起咳嗽心脏疾病：心脏疾病：心功能不全心功能不全 肺淤血、肺肺淤血、肺水肿水肿 肺泡内或支气管内浆液或浆液血肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激性渗出刺激 咳嗽咳嗽 咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生： 300mmHg300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压， 高达高达280
6、00cm/s28000cm/s或或500500里里/ /小时（小时（8585声速）的气流声速）的气流 速率；速率； 收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg（胸部正压时为胸部正压时为75 mmHg75 mmHg）；）； 能量可达能量可达1-251-25焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。 患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服不舒服失眠失眠生活方式生活方式改变改变声音嘶哑声音嘶哑肌肉骨肌肉骨骼疼痛骼疼痛多汗多
7、汗不自在感不自在感疲劳疲劳尿尿失禁失禁98%98%57% 57% 45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39% 咳嗽与不适咳嗽与不适二、咳嗽的分类及病因二、咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周；慢性慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间8周，无明显肺周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性3周、亚急性周、亚急性38周、慢性周、慢性8周。周。成人急性咳嗽的病因成人急性咳嗽的病因常见原因常见原因少见原因少见原因普通感冒普通感冒肺炎肺炎急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎充血性心力衰
8、竭充血性心力衰竭急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎误吸综合症误吸综合症百日咳百日咳肺栓塞肺栓塞COPDCOPD恶化恶化哮喘急性发作哮喘急性发作变应性鼻炎变应性鼻炎环境刺激性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽慢性咳嗽( (顽咳顽咳) )的定义的定义l咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状l无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰l胸部放射影象学无异常胸部放射影象学无异常l无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽慢性咳嗽l美国美国(2011年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医l不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14
9、23l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师l平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查成人成人慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因支气管哮喘（支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应）和感染后支气管高反应33%上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征-后鼻道分泌物下滴综合症（后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%慢性支气管炎及慢性支气管炎及COPD12%胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌(EBTB)弥漫
10、性间质性肺病弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽9495%单一病因占单一病因占72%，二种病因占，二种病因占23%，三种病因占，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因慢性咳嗽最常见的病因1981年年Irwin慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER 慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类 ( (胸片正常和未服胸片正常和未服ACEI药者）药者）202534Mor? 212441Irwin19
11、9063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期P PNDsNDs慢性咳嗽的病理机制慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用气道炎症的作用G GERER致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽诱发诱发刺激刺激轴索反射轴索反射三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977： l通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究研究l制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位）（解剖学定位）
12、l系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因外的潜在性原因（病因学治疗）（病因学治疗） 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%95%的咳的咳嗽病因嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%98%诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传
13、入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；考虑引起慢性咳嗽的常见原因；胸部胸部X线检查，为进一步检查提供线索；线检查，为进一步检查提供线索；如果患者吸烟或服用如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察观察4周；周；根据以上信息，选择进一步检查：根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能一切正常：肺功能+支气管激发试验支气管激发试验 提示提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和还未确定病因：食道钡餐透视和/或或24小时食道小时食道PH值测定值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺最后，可做诱导痰细
14、胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦鼻窦CT和非侵和非侵入性心脏检查入性心脏检查了解患者：一般情况了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：既往疾病史了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎
15、、溃疡病消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等其它疾病：青光眼等 病史询问（1）详细询问病史，可对详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的节律咳嗽的时间咳嗽的时间发作性特征及诱发因素发作性特征及诱发因素体位影响体位影响伴随症状及全身状态伴随症状及全身状态 诊断思路诊断思路咳嗽的性质咳嗽的性质 急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异
16、物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等动脉高压以及二尖瓣狭窄等。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。肺脓肿和空洞型肺结核等。 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律 咳嗽常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿咳嗽常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。 咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘为主要症状的支气管哮喘( (变异性哮喘变异性哮喘) )等。等。 突发性突发性 发作性发作性诊断思路诊断思路 咳嗽咳痰伴发热咳嗽咳痰伴发热 咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛 咳嗽咳痰伴体重减轻咳嗽咳痰伴体重减轻 咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血 伴随症状伴随症状感染性呼吸道炎症等感染性呼吸道炎症等 胸膜炎、气胸等胸膜炎、气胸等 结核、肿瘤等结核、肿瘤等 结核、肿瘤、炎症等结核、肿瘤、炎症等 诊断思路诊断思路 咳嗽伴哮鸣音咳嗽
